¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Manejo de citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes. A propósito de un caso

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Ginecólogo oncólogo
2 Miembro de la junta directiva de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Miembro de la junta directiva de la International Papilloma Virus Society (IPVS)
4 Miembro del comité de educación de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC)

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico y el tratamiento de la displasia cervical han evolucionado significativamente en los últimos años. Esta evolución se debe a la mejor comprensión de la historia natural de la infección por el virus del papiloma humano (VPH), así como a la mejor comprensión del potencial maligno de las lesiones precancerosas cervicales. El tratamiento de la displasia cervical también ha evolucionado y se prefieren opciones de tratamiento no conservadoras, especialmente en mujeres jóvenes debido a las potenciales implicaciones obstétricas de algunos tratamientos.

En este número de la revista presentamos un caso para discutir las nuevas recomendaciones para el diagnóstico y manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino.

INFORMACIÓN DEL CASO

Mujer de 23 años, G: 0, P: 1001, una pareja sexual. Asintomática, es evaluada por un ginecólogo para la detección de cáncer de cuello uterino. Refiere un flujo vaginal amarillento, sin mal olor. En la evaluación de la pel vic hay algo de flujo vaginal, el cuello uterino se ve normal con algo de ectropio. En la primera visita la paciente se somete a una evaluación colposcópica y el médico informa de una probable displasia leve. Se toma una muestra de Papanicolaou y posteriormente se informa de que se trata de una discariosis y una displasia leve. La paciente decide acudir a otro ginecólogo para obtener una segunda opinión. El nuevo médico repite la evaluación colposcópica e informa de una probable displasia moderada. No se toma ninguna biopsia y la paciente es tratada con una conización LEEP. El informe patológico del cono LEEP informa de cervicitis crónica, pero no hay informe de displasia.

¿Cuál es su opinión colega?

1. Las pacientes necesitaban una prueba de VPH antes de recomendar el cono de LEEP.

2. El cono de LEEP era necesario para determinar si había una lesión de alto grado.

3. El cono de LEEP no era necesario.

DISCUSIÓN

La paciente es una mujer nulípara muy joven. Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1) recomiendan el cribado del cáncer de cuello de útero para las mujeres de 30 años o más; pero los expertos también reconocen que en algunas zonas o países el cribado podría empezar antes, pero no se recomienda empezar antes de los 25 años. Las directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)(2) no recomiendan el cribado antes de los 25 años, ni siquiera en zonas con recursos importantes.

Las recomendaciones actuales en EE.UU.(3) consideran el cribado a partir de los 21 años utilizando únicamente la prueba de Papanicolaou, siendo uno de los pocos países del mundo donde el cribado comienza a esa temprana edad. A esta paciente se le realizó una evaluación colposcópica en la primera visita, y es importante destacar que ninguna de las organizaciones internacionales de colposcopia recomiendan el uso de la colposcopia como prueba de cribado; sólo debe hacerse si existe una indicación como el cribado anormal.

La primera evaluación colposcópica de esta paciente informó de la presencia de una lesión de bajo grado, algo que no es raro a esta edad porque la infección por VPH es muy común y no hay necesidad de tratamiento. Me llamó la atención que en el informe de la citología se mencionara la presencia de atipia coilocítica, teniendo en cuenta que hay muchos informes que mencionan que hay una mala correlación entre el informe de coilocitosis en la evaluación citológica, y la presencia real del virus. El único método aceptado para determinar la presencia del VPH es el uso de pruebas moleculares validadas. La respuesta a la primera pregunta anterior es que en esta paciente no se recomienda hacer una prueba de VPH porque la infección por ese virus es muy común a esa edad, y el resultado de la prueba no ayuda al manejo de la paciente. Las recomendaciones actuales en EE.UU. incluyen la prueba del VPH a partir de los 30 años, y como prueba conjunta con la citología vaginal.

Respecto a los procedimientos diagnósticos en esta paciente, tenía una citología vaginal informada como displasia leve. En este caso no se recomienda la colposcopia porque es muy joven y la displasia leve es bastante común a esa edad. La figura 1 muestra el algoritmo recomendado por la ASCCP; en ella se puede ver que en las mujeres de entre 21 y 24 años, si no se dispone de la prueba del VPH, se recomienda repetir la citología en un año. Aunque tengamos una prueba de VPH, su resultado no cambia significativamente el manejo porque si la prueba de VPH es positiva, entonces la recomendación es repetir la citología en un año. La única diferencia es cuando el resultado del VPH es negativo; en ese caso la recomendación es volver al cribado rutinario.

Por último, algunos comentarios sobre el tratamiento y manejo en este caso. La paciente no tenía ninguna indicación de cono LEEP, ni siquiera tenía una biopsia que informara de enfermedad de alto grado. Asumiendo que la paciente hubiera tenido una biopsia de CIN3, el tratamiento recomendado es la ablación con crioterapia o coagulación térmica. Existen múltiples informes en la literatura médica que describen un aumento del riesgo de parto prematuro o rotura prematura de membranas en las mujeres que se sometieron a un LEEP. Una publicación reciente de Chevreau(5) hizo una evaluación del resultado obstétrico en mujeres después de un cono LEEP, y los autores concluyeron que habría un aumento del riesgo de eventos adversos prematuros y de parto prematuro después de un cono LEEP, especialmente si el tratamiento se realizó en mujeres menores de 25 años.

INTRODUCCIÓN

El manejo diagnóstico y terapéutico de la displasia cervical ha evolucionado significativamente en años recientes. Esta evolución se ha debido a que se conoce mejor la historia natural de la infección por el virus del papiloma humano (VPH), así como un mejor entendimiento del potencial premaligno y maligno de las lesiones de cuello uterino. El tratamiento de la displasia cervical también ha evolucionado y se tiende a la realización de terapias más conservadoras, especialmente en mujeres jóvenes, debido a las posibles implicancias obstétricas de algunas terapias.

En este número estamos presentando un caso para ilustrar algunas de las recomendaciones actuales del manejo de lesiones de cuello uterino en mujeres jóvenes.

CASO CLÍNICO

Mujer de 23 años, G: 0, P: 1001, número de parejas sexuales: 1. Asintomática, acude a la consulta de un ginecólogo para despistaje de cáncer de cuello uterino. Refiere tener flujo vaginal escaso, de color blanco amarillento, sin mal olor. Al examen ginecológico se encuentra leucorrea blanco amarillenta escasa, cuello uterino muestra ectropión leve. Le realizan colposcopia en la misma consulta y el médico refiere hallazgos compatibles con probable displasia leve. El resultado del examen de Papanicolaou informa ‘displasia coilocitótica y displasia leve’. La paciente acudió a otro ginecólogo para tener una segunda opinión; se le repitió la colposcopia y el nuevo informe reportó displasia moderada. No se tomó biopsia y se procedió directamente a la realización de cono LEEP. El reporte de la pieza operatoria informó cervicitis crónica; no se reportó displasia de ningún grado.

¿Cuál es su opinión estimado lector?

1. La paciente debió tener una prueba de VPH antes de proceder al cono LEEP.

2. El cono LEEP era necesario para determinar si había lesión mayor.

3. El cono LEEP no estaba justificado.

COMENTARIO

Se trata de una paciente bastante joven y nulípara. De acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1), el tamizaje para cáncer de cuello es recomendado a partir de los 30 años de edad. Aunque los expertos también reconocen que en algunos países o áreas se podría disminuir la edad de inicio del tamizaje, pero no se recomienda tamizar mujeres menores de 25 años. Las guías publicadas en el 2016 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)(2) no recomiendan tamizaje a mujeres menores de 25 años, incluso en áreas con abundantes recursos económicos.

Las recomendaciones actuales en EE UU(3) consideran el tamizaje a partir de los 21 años, y solo usando Papanicolaou, siendo uno de los pocos países en el mundo donde aun se inicia a esa edad. La paciente tuvo una evaluación colposcópica en la primera visita, y es importante recalcar que ninguna organización internacional de colposcopia recomienda el uso de la colposcopia como un método de tamizaje, y solo debe realizarse el estudio colposcópico cuando hay una indicación para eso, tal como un tamizaje positivo.

La evaluación de la colposcopia inicial de esta paciente reportó la presencia de sospecha de lesión de bajo grado, lo cual no sería raro en una mujer tan joven donde la infección con VPH es muy común, y no requiere ningún tratamiento. Lo que llama la atención es el reporte del Papanicolaou, que informa atipia coilocitótica, considerando que ya está extensamente reportado que no existe una adecuada correlación entre dicho diagnóstico y la presencia real del virus. El único método para determinar la presencia de VPH es el uso de pruebas moleculares validadas. Esto nos lleva a comentar la primera respuesta de la pregunta arriba señalada; en esta paciente no estaba indicada la prueba de VPH, ya que es muy joven y la infección con este virus es sumamente común y no ayuda para el manejo diagnóstico. Las recomendaciones en los EE UU incluyen la prueba de VPH como co-testing (junto al Pap) a partir de los 30 años.

En cuanto al manejo diagnóstico de la paciente descrita, tuvo un Papanicolaou reportado como displasia leve. En este caso no se indica colposcopia por ser una paciente muy joven y la displasia leve es sumamente común a esa edad. La figura 1 muestra el algoritmo recomendado por la ASCCP. Allí se puede apreciar que en los casos en los que no se cuenta con la prueba de VPH, como en el caso en discusión, la recomendación es repetir el Papanicolaou en 12 meses. Así se hubiese contado con la prueba de VPH, el manejo diagnóstico no cambia significativamente, ya que un resultado de VPH positivo lleva a repetir el Papanicolaou en 12 meses, igual conducta que cuando no se hace la prueba. La única diferencia es que si es que hay un resultado negativo de VPH, la paciente regresa a su tamizaje de rutina.

Finalmente, algunas palabras en relación al manejo terapéutico en este caso problema. La paciente no tenía indicación alguna para cono LEEP. Ni siquiera tenía una biopsia que describiera una lesión de alto grado. Asumiendo que la paciente hubiese tenido una lesión de NIC3 en una biopsia, el tratamiento que se prefiere es ablación con crioterapia o termo-coagulación. Cada vez hay más reportes que muestran un aumento en el riesgo de parto pretérmino o rotura prematura de membranas en mujeres que han tenido LEEP. Un reporte reciente por Chevreau y colaboradores(5) hace una evaluación de la historia obstétrica de pacientes que tuvieron conización con LEEP, concluyendo que si el procedimiento se realiza antes de los 25 años de edad aumentaría el riesgo de eventos adversos pretérmino tales como el parto prematuro.

REFERENCE5

1. WHO guidelines for screening and treatment of pre-cancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization; Geneva, Switzerland; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Journal of Global Oncology. Oct 12 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, para la Conferencia de Guías de Consenso de la ASCCP 2012. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impacto de la edad de conización en el resultado obstétrico: un estudio de casos y controles. journal of Lower Genital Tract Disease. Abril 2017;21(2):97101.