Consejos quirúrgicos en el manejo del abdomen congelado: Aplicación de la técnica del coliseo | Grain of sound

Discusión

La dehiscencia de la herida quirúrgica se ha descrito durante muchos años y sigue siendo una grave complicación postoperatoria, que conlleva una importante morbilidad y mortalidad. Recientemente caracterizada con el término «pared abdominal abierta postoperatoria aguda no intencionada», denota un fallo mecánico agudo de la cicatrización de la herida.

Entre varios factores de riesgo, la contaminación de la herida es el más importante para la disrupción de la herida abdominal , con una puntuación de riesgo de 1,9, como han demostrado van Ramshorst et al. Nuestra paciente, al ser obesa y estar relativamente desnutrida después de dos laparotomías secuenciales, tenía un mayor riesgo de desarrollar dehiscencia, debido a la peritonitis local y a la infección del sitio quirúrgico.

A pesar de las razones que impulsan su desarrollo y una vez alcanzado el objetivo terapéutico, el cierre lo más temprano posible de la pared abdominal representa el objetivo. Las altas tasas de morbilidad (34%-44%), con una estancia hospitalaria prolongada y un mayor coste, subrayan la necesidad de un tratamiento adecuado . La estrategia óptima sigue siendo objeto de debate, ya que no existen datos de estudios controlados aleatorios. Entre los determinantes importantes de la decisión terapéutica se encuentran (a) la presencia de contaminación de la herida, (b) la fijación de las vísceras abdominales a la pared abdominal anterolateral y (c) la presencia de fístula enteroatmosférica. En consecuencia, la POAW puede clasificarse de la siguiente manera (1) POAW sin fijación (1A: limpia, 1B: contaminada y 1C: con fuga intestinal), (2) POAW con fijación en desarrollo (2A: limpia, 2B: contaminada y 2C: con fuga intestinal), (3) POAW con fijación desarrollada (abdomen congelado) (3A: abdomen congelado limpio, 3B: abdomen congelado contaminado) y (4) POAW con abdomen congelado establecido y fístula enteroatmosférica .

Nuestra paciente se nos presentó con fijación en desarrollo, herida dehiscente contaminada (clase 2B). Estos casos se tratan mejor como abdomen abierto, para prevenir el síndrome compartimental abdominal y controlar la inflamación local a corto plazo, lo que se traduce en una menor incidencia de abdomen congelado y necesidad de manejo planificado de la hernia a largo plazo .

La mejora de las condiciones locales de la herida permite intentar el cierre definitivo de las capas musculofasciales, pero en un plazo muy limitado de 2-3 semanas preferiblemente durante la misma hospitalización . La prolongación del tratamiento expectante (>3 semanas) debido a una mejora inadecuada conduce a la creación de un «abdomen congelado», siendo la reparación planificada de la hernia incisional la única alternativa de tratamiento realista .

Nuestra elección del cierre VAC ofreció una mejora de las condiciones locales de la herida y del estado general del paciente, pero prolongó el período total de espera a 12 semanas desde la identificación de la POAW, lo que dio lugar a una POAW de clase 3A con una mayor fijación del intestino y una pérdida de dominio debido a una mayor lateralización de la fascia que dificulta la reparación sin tensión .

Los episodios recurrentes de obstrucción del intestino delgado provocaron nuestra intervención quirúrgica antes de lo previsto, ya que la «peritonitis obliterativa» en los casos de «abdomen congelado» tarda al menos 4 meses en remitir y permitir una laparotomía y adhesiolisis seguras .

El objetivo principal durante el manejo quirúrgico del «abdomen congelado» es abordar la cavidad peritoneal a través de incisiones colocadas lateralmente, lejos del tejido de granulación para evitar el traumatismo intestinal y la contaminación del campo quirúrgico, que pone en peligro el uso de la malla . Además, en los casos más elaborados de fístulas enteroatmosféricas, en los que la resección intestinal es prácticamente inevitable, la extensión de la resección debe ser mínima para evitar la posibilidad de un síndrome de intestino corto.

Demetriades informó de un abordaje de la cavidad abdominal a través de incisiones verticales largas situadas entre 8 y 10 cm lateralmente a la herida abdominal abierta y la movilización de las asas intestinales adheridas bajo visión directa desde el lateral hacia la línea media. El defecto se cubrió con una malla Marlex de polipropileno cristalino y polietileno de alta densidad y la piel y el tejido subcutáneo se cerraron sobre la malla.

Sriussadaporn et al. describieron la entrada en el abdomen con una incisión alrededor del tejido de granulación de la cicatriz. Tras la escisión del asa entérica implicada y la anastomosis enteroentérica, el defecto abdominal se cerró con una malla estéril absorbible construida con filamentos sin teñir preparados a partir de un homopolímero de ácido glicólico. El material, que es inerte, no colágeno y no antigénico, se cubrió posteriormente con colgajos de piel abdominal anterior bilaterales bipediculados.

Marinis et al. informaron de su experiencia con varios casos de «abdomen congelado» con fístulas enterocutáneas y propusieron una intervención relativamente temprana, basada en un abordaje quirúrgico lateral a través de la circunferencia de la POAW. Para eliminar la fístula, se realizó una enterectomía del asa entérica asociada y se cerró el defecto abdominal con una malla absorbible. La herida quirúrgica se dejó abierta para que granulara o se aplicó un dispositivo VAC.

La técnica del «coliseo» representa una alternativa innovadora a la exploración abdominal, para los casos de abdomen congelado «maligno» por carcinomatosis peritoneal . Levantando los bordes de la herida quirúrgica hacia arriba y suspendiéndolos bajo tracción por hilos desde un marco colocado horizontalmente por encima del abdomen, se crea un gran espacio en continuidad con la cavidad abdominal (expansión peritoneal), optimizando la exposición de los órganos intraabdominales para la administración de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica .

En nuestra paciente, esta maniobra facilitó el abordaje de la cavidad peritoneal no directamente a través de la POAW, sino con incisiones colocadas lateralmente lejos de la superficie de granulación. Además, la tracción constante sobre los bordes de la incisión abdominal elevó las capas de la pared abdominal y facilitó su disección precisa, evitando también la lesión operatoria de la inervación y la irrigación sanguínea de los músculos, un paso crucial en la posibilidad de aplicar posteriormente la «técnica de separación de componentes» .

Los hilos de suspensión proporcionan una amplia exposición de la cavidad peritoneal, a la vez que aíslan la parte de la pared abdominal y el contenido (asas intestinales) implicados en el «abdomen congelado». Además, este tipo de disección amplia de los componentes de la pared abdominal facilitó la colocación de la malla tras la resección intestinal y la anastomosis.