Paludismo cerebral

El paludismo cerebral es la complicación más frecuente y la causa de muerte en la infección grave por P. falciparum. En el paludismo falciparum, el 10% de los ingresos y el 80% de las muertes se deben a la afectación del SNC. Por otra parte, las manifestaciones del SNC son bastante comunes en la malaria y podrían deberse no sólo a la infección grave por P. falciparum, sino también a la fiebre alta y a los fármacos antipalúdicos. Por lo tanto, es extremadamente importante diferenciarlas para evitar una ansiedad innecesaria y un tratamiento inadecuado.

Las manifestaciones de disfunción cerebral incluyen cualquier grado de alteración de la conciencia, delirio, signos neurológicos anormales y convulsiones focales y generalizadas. En el paludismo grave por P. falciparum, la disfunción neurológica puede manifestarse súbitamente tras una convulsión generalizada o gradualmente a lo largo de un periodo de horas.

Causas de las manifestaciones neurológicas en el paludismo:

• La fiebre de alto grado por sí sola puede producir deterioro de la conciencia, convulsiones febriles (en niños) y psicosis. Estas manifestaciones ceden con el descenso de la temperatura corporal. Estos casos y los pacientes con alteración de la conciencia después de las convulsiones suelen tener un buen pronóstico.
• Los fármacos antipalúdicos como la cloroquina, la quinina, la mefloquina y la halofantrina también pueden provocar alteraciones del comportamiento, convulsiones, alucinaciones e incluso psicosis. La ausencia de fiebre alta y de parasitemia falciparum puede sugerir esta posibilidad.
• La hipoglucemia, ya sea debida al paludismo grave o a fármacos como la quinina, también puede presentarse con manifestaciones similares. La hipoglucemia es más frecuente en el embarazo. Puede valer la pena considerar esta posibilidad en TODOS los casos y administrar 25-50% de dextrosa por vía intravenosa.
• La hiponatremia, más frecuente en los ancianos y causada por vómitos repetidos, es otra causa importante de manifestaciones neurológicas.
• La anemia grave y la hipoxemia también pueden causar disfunción cerebral, sobre todo en los niños.
• Puede haber otras causas de disfunción neurológica en pacientes con paludismo, como enfermedades vasculares, otras infecciones y enfermedades neurológicas. Los déficits neurológicos focales, la rigidez del cuello, la fotofobia, el papiloedema y las secuelas neurológicas son muy raros en la malaria falciparum y, por lo tanto, este cuadro sugeriría estas otras posibilidades.

Se ha recomendado una definición estricta de malaria cerebral en aras de la claridad y esto requiere la presencia de un coma insoportable, la exclusión de otras encefalopatías y la confirmación de la infección por P. falciparum. Esto requiere la presencia de parasitemia por P. falciparum y que el paciente esté inmovilizado con una puntuación de la escala de coma de Glasgow de 9 o menos, y que se descarten otras causas (por ejemplo, hipoglucemia, meningitis bacteriana y encefalitis vírica). Para distinguir la malaria cerebral del coma postictal transitorio, la inconsciencia debe persistir durante al menos 30 minutos después de una convulsión. Cuanto más profundo sea el coma, peor será el pronóstico. Si es necesario, debe realizarse una punción lumbar para descartar una meningitis bacteriana. Sin embargo, todos los pacientes con paludismo por P. falciparum con manifestaciones neurológicas de cualquier grado deben ser tratados como casos de paludismo cerebral.

Patofisiología: El paludismo cerebral es la complicación más importante del paludismo falciparum. Sin embargo, su fisiopatología no se conoce del todo. El defecto básico subyacente parece ser la obstrucción de la microcirculación cerebral por los glóbulos rojos parasitados. Estas células desarrollan perillas en su superficie y desarrollan mayores propiedades de citoadherencia, por lo que tienden a adherirse al endotelio de los capilares y vénulas. Esto provoca el secuestro de los parásitos en estos vasos sanguíneos más profundos. Además, el enrojecimiento de los glóbulos rojos parasitados y no parasitados y la disminución de la deformabilidad de los glóbulos rojos infectados aumenta aún más la obstrucción de la microcirculación. Se ha observado que la adhesividad es mayor con los parásitos maduros. La obstrucción de la microcirculación cerebral provoca hipoxia y un aumento de la producción de lactato debido a la glucólisis anaeróbica. La glucólisis parasitaria también puede contribuir a la producción de lactato. En los pacientes con paludismo cerebral, los niveles de lactato de la C.S.F. son elevados y significativamente más altos en los casos mortales que en los supervivientes. Los eritrocitos adheridos también pueden interferir con el intercambio de gases y sustratos en todo el cerebro. Sin embargo, es poco probable que se produzca una obstrucción completa del flujo sanguíneo, ya que los supervivientes rara vez presentan un déficit neurológico permanente.

La permeabilidad vascular se encuentra ligeramente aumentada, sin embargo, no se ha encontrado ninguna evidencia definitiva de edema cerebral en los estudios de imagen. El 80% de los niños con paludismo cerebral presentan un ICT elevado, debido a un aumento del volumen sanguíneo cerebral y de la biomasa más que a un aumento de la permeabilidad. El mecanismo del coma no se conoce claramente. Se ha atribuido al aumento de la glucólisis anaeróbica cerebral y a la interferencia con la neurotransmisión por parte de los parásitos secuestrados y muy activos metabólicamente. Las citoquinas inducen la síntesis de óxido nítrico en los leucocitos, las células musculares lisas, la microglía y el endotelio, y el NO es un potente inhibidor de la neurotransmisión.

Ver Patología

Signos neurológicos en la malaria cerebral:

Según la definición, el paciente debe tener un coma insoportable, que no responda a estímulos nocivos con una escala de coma de Glasgow de <7/15. Puede observarse una leve rigidez de cuello, sin embargo, la rigidez de cuello y la fotofobia y los signos de tensión intracraneal elevada están ausentes. Las hemorragias retinales se producen en un 15% de los casos, los exudados son raros. Las pupilas son normales. El papiloedema es raro y debe sugerir otras posibilidades. Se observan diversas anomalías transitorias de los movimientos oculares, especialmente la mirada desconjugada. El cierre fijo de la mandíbula y el rechinar de dientes (bruxismo) son frecuentes. Puede producirse un puchero o un reflejo de puchero elocuente, pero otros reflejos primitivos suelen estar ausentes. Los reflejos corneales están conservados, excepto en caso de coma profundo. Pueden aparecer anomalías motoras como la rigidez descerebrada, la rigidez decorticada y el opistótono. Las sacudidas profundas y los reflejos plantares son variables. Los reflejos abdominales y cremastéricos no son elocuentes. Estos signos ayudan a distinguir de los problemas de comportamiento debidos a la fiebre de otras causas.

Estos pacientes también pueden presentar anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia.

Investigaciones: La punción lumbar y el análisis del LCR pueden tener que hacerse en todos los casos dudosos y para descartar una meningitis asociada. En la malaria, la presión del LCR es de normal a elevada, el líquido es claro y los glóbulos blancos son inferiores a 10/µl; los niveles de proteínas y ácido láctico son elevados.

El electroencefalograma puede mostrar anomalías inespecíficas. La tomografía computarizada del cerebro suele ser normal.

Retinopatía palúdica:

Un amplio estudio prospectivo de autopsias de niños que mueren con malaria cerebral en Malawi descubrió que la retinopatía palúdica era mejor que cualquier otra característica clínica o de laboratorio para distinguir el coma palúdico del no palúdico. La retinopatía palúdica consta de cuatro componentes principales: blanqueamiento de la retina, cambios en los vasos, hemorragias de la retina y papiledema. Las dos primeras anomalías son específicas de la malaria y no se observan en otras enfermedades oculares o sistémicas.

Ver Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarial Retinopathy: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Texto completo disponible en http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

También se ha notificado un caso de blanqueamiento retiniano grave en un adulto con malaria cerebral.

Ver Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Blanqueamiento severo de la retina en un adulto con malaria cerebral. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Disponible en http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Malaria cerebral en niños

Manejo:

1. Cuidados de enfermería: La enfermería meticulosa es el aspecto más importante del manejo en estos pacientes.

• Mantener las vías respiratorias despejadas. En casos de coma prolongado y profundo, puede estar indicada la intubación endotraqueal.
• Voltear al paciente cada dos horas.
• Evitar las camas sucias y mojadas.
• Los pacientes comatosos deben colocarse en posición semirrecostada para reducir el riesgo de aspiración.
• Aspiración nasogástrica para prevenir la neumonía por aspiración.
• Mantener un registro estricto de entradas y salidas. Observar si la orina es muy coloreada o negra.
• Monitorear los signos vitales cada 4-6 horas.
• También deben observarse los cambios en los niveles de sensorialidad, la aparición de convulsiones.
• Si la temperatura es superior a 390 C, debe realizarse esponja tibia y abanico.
• Debe vigilarse con frecuencia la concentración sérica de sodio, la tensión arterial de dióxido de carbono, la glucosa en sangre y la concentración arterial de lactato.

2. Puede insertarse un catéter uretral para controlar la diuresis.

3. Las convulsiones deben tratarse rápidamente con anticonvulsivos, pero su uso profiláctico sigue siendo discutido. El diazepam por inyección intravenosa lenta, (0,15 mg/kg, máximo de 10 mg), o por vía intrarrectal (0,5-1,0 mg/kg), o el paraldehído intramuscular son los fármacos de elección.

4. No administrar lo siguiente: Corticosteroides; otros fármacos antiinflamatorios; fármacos antiedematosos como manitol, urea, azúcar invertido; dextrano de bajo peso molecular; adrenalina; heparina; pentoxifilina; oxígeno hiperbárico; ciclosporina, etc. La eficacia del manitol hipertónico en el tratamiento del edema cerebral no está demostrada. La terapia con anticuerpos monoclonales contra el TNF-a acorta la duración de la fiebre, pero no tiene impacto en la mortalidad de los pacientes con malaria grave y complicada, y puede aumentar la morbilidad debido a las secuelas neurológicas. Aunque en el pasado se utilizaban corticosteroides para tratar a los pacientes con paludismo cerebral, un ensayo controlado ha demostrado que son perjudiciales. Los que recibieron dexametasona tuvieron una mayor duración del coma y un peor resultado que los pacientes que sólo recibieron quimioterapia antipalúdica. Los resultados de los estudios sobre antipiréticos, pentoxifilina, suero hiperinmune y quelantes del hierro (deferoxamina) no han mostrado ningún efecto sobre el resultado.

5. Tratamiento antipalúdico: La quinina parenteral ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección para la malaria cerebral. Se ha demostrado que los derivados de la artemisinina son igualmente eficaces, si no más, en el tratamiento del paludismo cerebral. (Para más detalles, véase Tratamiento del paludismo grave por P. falciparum)

Pronóstico: El paludismo cerebral conlleva una mortalidad de alrededor del 20% en adultos y del 15% en niños. Los déficits residuales son poco frecuentes en los adultos (<3%). Alrededor del 10% de los niños (en particular aquellos con hipoglucemia recurrente, anemia grave, convulsiones repetidas y coma profundo), que sobreviven a la malaria cerebral pueden tener déficits neurológicos persistentes.

Disfunción cerebelosa: En raras ocasiones, los casos de paludismo por falciparum pueden presentar ataxia cerebelosa con conciencia no alterada. Puede ocurrir incluso 3-4 semanas después de un ataque de paludismo falciparum. Se recupera completamente en 1-2 semanas.

Psicosis palúdica: Ocasionalmente, los pacientes con paludismo pueden presentar un síndrome cerebral orgánico. Más a menudo puede desarrollarse debido a fármacos como la cloroquina y la mefloquina. También puede desarrollarse durante la convalecencia después de ataques de paludismo no complicados. La malaria también puede exacerbar una enfermedad psiquiátrica preexistente. Los pacientes pueden manifestar depresión, paranoia, delirios y cambios de personalidad. La mayoría de ellas son autolimitadas y mejoran en cuestión de días.

En un estudio de 118 casos de malaria en Mangalore, Nagesh Pai, Satish Rao y B.S. Kakkilaya encontraron diversas manifestaciones psiquiátricas. La mayoría de estos pacientes ya estaban en tratamiento antipalúdico en el momento de ser remitidos al servicio psiquiátrico (datos no publicados).

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Revisión clínica: Severe malaria Critical Care 2003;7:315-323 Disponible en http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2006. pp 41-61. Disponible en http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf