Luxación traumática del globo terráqueo

La luxación del globo es una condición rara que puede presentarse espontáneamente o después de un trauma, donde hay un prolapso completo del globo de la órbita. En la práctica clínica pueden encontrarse diversos grados de prolapso del globo con resultados clínicos/funcionales y estructurales diferentes.

Clasificación

Se pueden emplear varias clasificaciones en relación con la luxación del globo.

Se puede clasificar como parcial o incompleta (prolapso del globo solo con un nervio óptico y músculos extraoculares estructuralmente intactos) o completa (prolapso junto con nervio óptico y músculos extraoculares seccionados).

Alternativamente puede clasificarse en luxación sola (avulsión incompleta), dislocación (prolapso del globo en los senos paranasales o en la cavidad intracraneal) o avulsión completa.

Etiología

En base a la etiología la luxación del globo puede clasificarse como espontánea, voluntaria y postraumática. La luxación espontánea puede ocurrir sin esfuerzo consciente, con o sin factores de predisposición. La luxación voluntaria del globo es la capacidad de protruir el globo del paciente, la mayoría de las veces por simple manipulación consciente del párpado y la luxación traumática se produce tras un traumatismo. Los traumatismos parecen ser la etiología más común de la luxación del globo, cuyo espectro incluye los accidentes de tráfico, las lesiones por tablas de surf y por otras formas de deportes extremos, las mordeduras de personas y animales, y las lesiones domésticas contundentes o penetrantes. Los accidentes de tráfico parecen ser la causa común.

También se han notificado 56 casos (71 globos) de autoenucleación/autoenucleación (Edipismo Rex) desde 1933-2015, con una proporción significativa de enfermedades mentales subyacentes (sobre todo esquizofrenia) o bajo la influencia de drogas recreativas.

La gubia era una lucha brutal en la que un combatiente tenía éxito si presionaba el globo ocular del adversario con su pulgar mediante una torsión severa y repentina en el globo. Esta era una causa común de luxación del globo ocular hace muchos años. Sorprendentemente no se reportó ningún daño serio o permanente en estos ojos. También se informó en partos obstruidos como un problema debido a la aplicación defectuosa de fórceps durante el parto.

En general, la luxación del globo puede ocurrir espontáneamente, después de un traumatismo, o puede estar asociada con otras enfermedades sistémicas como la enfermedad ocular tiroidea, las órbitas poco profundas (síndrome de Crouzon), las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, el síndrome del párpado flojo, el alto contenido de grasa orbital, o los músculos extraoculares laxos. Las maniobras mecánicas como el Valsava, la manipulación de los párpados, la anestesia general, la inserción y extracción de lentes de contacto y los traumatismos también se han reportado como causa de luxación del globo.

Figura 1. Luxación del globo en el síndrome de Crouzon. Obsérvese la poca profundidad de la órbita en la TC

Epidemiología

La luxación traumática del globo terráqueo es una afección rara con sólo 106 casos reportados hasta 2018.9 Amaral et al reportaron que es más común en varones 4.La luxación traumática del globo terráqueo en los senos paranasales es aún más rara y hasta 2016 sólo se habían notificado 24 casos con una proporción hombre-mujer de 6:1, el 42% de los cuales fueron causados por accidentes de tráfico. El seno maxilar es el más comúnmente involucrado (87,5%) siguiendo con el seno etmoidal (12,5%).

Figura 2. TC de la luxación del globo terráqueo: (izquierda) vista coronal, en el seno maxilar; y (derecha) vista sagital

Patofisiología

Figura 3. Luxación del globo por caída sobre una valla de hierro.

La luxación anterior aislada del globo solo, sin avulsión del nervio óptico o del músculo extraocular, se produce cuando se insinúa un objeto romo en la órbita superomedial, entre el globo y la órbita superomedial. Esto no sólo induce un prolapso del globo, sino que también va seguido de un espasmo reflejo severo secundario del orbicular que bloquea el globo en su lugar. Si bien el párpado suele desempeñar un importante papel preventivo en el prolapso del globo, los objetos romos o afilados que se encuentran en la vida cotidiana, como los mangos de las bicicletas, los tubos para envolver regalos, las manillas de las puertas, las vallas, etc., pueden inducir un prolapso del globo por la presión intraorbitaria elevada secundaria al empujar el párpado superior hacia atrás.

Un segundo mecanismo es la lesión de golpe de timón, comúnmente asociada a los traumatismos craneofaciales.

Un tercer mecanismo es el resultado directo de la reducción repentina del volumen de la cavidad orbitaria tras fracturas por golpe, normalmente del techo orbitario. Paradójicamente, las grandes fracturas por reventón de la pared orbitaria desplazadas pueden precipitar un prolapso del globo en uno de los senos paranasales -más comúnmente el seno maxilar y menos comúnmente el seno etmoidal y aún más raramente la cavidad intracraneal.

Una avulsión del nervio óptico y/o músculo(s) extraocular(es) tras la luxación del globo puede ser por objetos punzantes, o por un fragmento óseo que puede transectar que el nervio óptico, agravado por el desplazamiento extremo hacia delante del globo. Este último movimiento puede causar una interrupción completa de las fibras del nervio óptico en la lámina cribrosa, que carecen de vaina de mielina. La afectación de los músculos extraoculares también es frecuente tras un traumatismo maxilofacial grave, por ejemplo, fracturas de Fuerte II o III, y casi el 90% de las fracturas mediofaciales asociadas a traumatismos oculares presentan proptosis significativa o algún grado de luxación del globo terráqueo.

Morris et al han propuesto tres hipótesis para la luxación del globo terráqueo. La primera es que un objeto alargado que entra en la órbita medial puede actuar como punto de apoyo impulsando el globo hacia delante. La segunda es un objeto en forma de cuña que entra en la órbita medialmente y desplaza el globo hacia delante. La tercera es una transección directa del nervio óptico por un objeto punzante penetrante.

Figura 4. Luxación del globo con fractura del reborde orbitario superior29

Características clínicas

Figura 5. Avulsión completa del globo terráqueo36

Los síntomas clínicos que se presentan pueden variar desde un paciente completamente asintomático (condiciones psiquiátricas subyacentes – ‘la belle indifference’) hasta uno con dolor severo y pérdida visual. La presentación aguda incluye un paciente inquieto con sangrado profuso, equimosis periorbitaria, proptosis aparente con globo inmóvil con blefaroespasmo secundario. En raras ocasiones, también puede visualizarse el extremo cortado del nervio óptico.

Aparte de la pérdida visual, la luxación persistente del globo puede dar lugar a otras complicaciones como abrasión corneal, queratopatía por exposición, blefaroespasmo secundario y pthisis bulbi en fases tardías por isquemia ocular y/o perforación corneal. También se han notificado complicaciones potencialmente mortales como meningitis, hemorragia intracraneal y fuga de líquido cefalorraquídeo. En los casos de autoenucleación, las lesiones y complicaciones pueden ser más graves e incluso poner en peligro la vida. Entre ellas se encuentran los defectos del campo visual no sólo en el ojo ipsilateral sino también en el contralateral por el daño quiasmático que provoca el defecto del campo temporal y también las secuelas neurovasculares como la hemorragia subaracnoidea.

La «pérdida de músculo(s) extraocular(es)» se produce cuando se avulsionan o transectan uno o más músculos. El músculo más comúnmente implicado es el recto medial, seguido por el recto inferior, el recto superior, el recto lateral y los músculos oblicuos, respectivamente, en ese orden.

En la luxación típica del globo, éste se visualiza fuera de la órbita; en raras ocasiones, el paciente puede presentar una «cuenca vacía». En tales situaciones, el globo puede estar prolapsado en uno de los senos paranasales (seno maxilar seguido del seno etmoidal). El desplazamiento del globo terráqueo hacia el seno paranasal puede explicarse fácilmente por grandes fracturas por soplado desplazadas. Debe realizarse un examen cuidadoso cuando el traumatismo afecta al seno etmoidal debido a la proximidad de la base del cráneo con una posible fuga de LCR («fístula de licor»).

Incluso más raramente, la luxación del globo hacia la fosa craneal anterior puede producirse tras una fractura frontal extensa y desplazada del techo orbitario, con una combinación de alta presión intraorbitaria y dehiscencia del techo orbitario como factores causales.

Manejo

El manejo de la luxación del globo terráqueo es una emergencia oftalmológica y médica, ya que la mayoría de los casos terminan con un mal pronóstico visual a pesar del mejor y temprano manejo. Hay dos maniobras establecidas que se han descrito para reposicionar el globo ocular luxado. Ambas requieren algún tipo de cooperación por parte del paciente y si es posible con alguna sedación y/o anestesia con bloqueo del nervio orbicular o facial. La primera maniobra se realiza mientras se pide al paciente que mire hacia abajo. Se tira suave y firmemente del párpado superior hacia arriba mientras se deprime simultáneamente el globo con el dedo índice de la otra mano para reposicionarlo. El segundo método consiste en utilizar el retractor de Desmares, que se introduce entre el párpado superior y el globo. Una vez que la punta está bajo el párpado, se realiza una manipulación digital para deprimir y reposicionar el globo en la órbita.

Figura 6. Ilustración la técnica de reposicionar manualmente la luxación del globo. (a) Pedir al paciente que mire hacia abajo mientras tiramos del párpado superior hacia arriba y empujamos con el dedo índice de la otra mano hacia abajo y hacia atrás como se muestra con la flecha. (b) El mismo procedimiento pero utilizando desmares para ayudar a tirar del párpado superior.

En los casos en los que se asocie a daño del nervio óptico o del músculo extraocular, debe realizarse una restauración adecuada lo antes posible para restablecer la anatomía completa y, con suerte, la recuperación funcional del globo. Los procedimientos secundarios que pueden considerarse incluyen la realización de una tarsofia, la reparación de la retracción del párpado superior, la reparación de la fractura orbital y la descompresión orbital en los casos graves. También se puede considerar el uso de corticosteroides intravenosos en dosis altas y de agentes neuroprotectores para reducir la inflamación y el edema postraumáticos. Panje et all recomiendan 1 mg de dexametasona/kg de peso corporal inicialmente y continuar con 0,5 mg/kg cada seis horas durante las siguientes 24 horas, y 1 mg/kg al día durante uno o dos días para la lesión del nervio óptico. Después de la reducción exitosa del globo, el paciente debe tener un alivio inmediato del dolor y el retorno de la visión y la función del músculo extraocular si no hay daño del nervio óptico y del músculo extraocular. Esta recuperación funcional se ha comunicado hasta una semana después de la luxación.

El tratamiento de la luxación del globo en el seno paranasal es similar al de las reparaciones de fracturas por soplado, pero se realiza con mucha más delicadeza y con menos traumas iatrogénicos inducidos y retrasos indebidos.

Hay dos técnicas para reposicionar el globo luxado en los senos paranasales. La primera es la tracción directa del globo con ayuda instrumental. La segunda es la recolocación manual del globo por vía transmaxilar o transnasal. En estos casos, es esencial una estrecha colaboración con un equipo de cirugía craneomaxilofacial para lograr una buena exposición con el menor traumatismo posible de las estructuras orbitarias vitales, incluidos el globo y el nervio óptico. La reconstrucción de la órbita puede realizarse entonces con hueso autólogo o, más comúnmente, con uno de los implantes aloplásticos: placas de titanio, polietileno poroso o implantes biorreabsorbibles.

Figura 7. (a) Paciente antes de la operación; (b) Paciente después de la operación con tarsorrafia 3 semanas, (c,d) Paciente después de 4 semanas, nótese el movimiento completo del ojo y el logro de una agudeza visual 20/2027

Figura 8. Luxación del globo en fractura orbital; (a) presentación de la luxación del globo; (b) obsérvese la fractura del reborde orbitario superior; (c) reconstrucción de la fractura con reposición del globo; y (d) una semana después de la operación.29

En los pacientes que se presentan con autoenucleación, el manejo debe incluir la consulta psiquiátrica, las precauciones para el suicidio y la obtención de apoyo familiar. A menudo se necesita una tranquilización parenteral rápida como profilaxis contra el suicidio y otras auto-mutilaciones.

La secuencia de tratamiento es, por tanto, la recolocación inicial del globo, seguida de la exploración y reparación de los músculos extraoculares avulsionados cuando estén presentes, preferiblemente lo antes posible. Debe recordarse que cuanto más tiempo estén prolapsados el globo y las estructuras orbitarias, peor será el pronóstico estructural y, por tanto, funcional e incluso estético, debido a la isquemia ocular, la queratopatía por exposición y la retracción de los músculos extraoculares dentro de la órbita. La preservación del globo incluso en pacientes con pérdida visual es importante desde el punto de vista estético y psicológico del paciente y su familia.

En casos excepcionales de varios globos completamente avulsionados junto con el nervio óptico y los músculos extraoculares o en pacientes que presentan una exposición severa, perforación corneal o fístesis, se puede realizar la enucleación (5,9% ). Por lo tanto, la enucleación es la última opción en el manejo de esta condición, y sólo debe hacerse cuando la integridad del globo no puede ser reposicionada y reinsertada después de todos los esfuerzos posibles, y también en tal caso de avulsión completa del nervio óptico y del músculo extra ocular. En estos pacientes, la cuenca debe ser rehabilitada, ya sea como un procedimiento primario retrasado o secundariamente con un implante orbital y prótesis personalizada para restaurar la apariencia normal, ayudando así a la rehabilitación psicológica.

Resumen

La luxación del globo es uno de los casos de emergencia en oftalmología, ya que amenaza la visión del paciente. El diagnóstico precoz y el manejo adecuado mediante el reposicionamiento del globo y el intento de volver a unir todo el músculo extra ocular dará lugar a la posibilidad de recuperar la visión, un mejor resultado cosmético y fisiológico, y mejora el estado psicológico del paciente.

Sometido en reconocimiento y en nombre de la Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS)

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Kiratli H, Tumer B, Bigic S. Management of traumatic luxation of the globe. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:340-2
2. 2.0 2.1 Lang G, Bialasiewicz A, Rohr W. Beideseitige traumatische avulsio bulbi. Klin Mbl Augenheilk. 1991;198:112-6
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Gupta H, Natarajan S, Vaidya S, Gupta S, Shah D, Merchant R, et al. Traumatic eye ball luxation: A stepwise approach to globe salvage. Saudi J Opthalmology. 2017;31:260-5
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Viji R, Yazhini T. Luxación traumática del globo ocular: Un novedoso y sencillo tratamiento. J ophthalmic Sci Res. 2017;55(2):145-7
5. 5,0 5,1 Noman SA, Mostafa Ibrahim Shindy. Manejo quirúrgico inmediato de la dislocación traumática del globo ocular en el seno maxilar: Informe de un caso raro y revisión de la literatura. Craniomaxillofac, trauma Reconstr. 2017;10:151-8
6. Jellab B, Baha A, Moutaouakil A. Manejo de un traumatismo cráneo-orbito-facial grave con una dislocación del globo ocular en el seno maxilar. Bull soc Belge Ophtalmol. 2008;37-41
7. 7.0 7.1 Vahdati SS, Sadeghi H. Fractura del techo orbital: Dislocación del globo en la fosa craneal anterior. JAEMCR. 2011;2(1):47-9
8. Tok L, Tok O, Argun T, Yilmaz O, Gunes A, Unlu E, et al. Luxación traumática bilateral del globo con transección del nervio óptico. Caso REp Ophthalmol. 2014;5(3):429-34
9. Roka N, Roka Y. Luxación traumática del globo ocular con transección del nervio óptico tras accidente de tráfico: informe de dos casos y breve revisión de la literatura. Nepal J Ophthalmol. 2018;10(20):196-202
10. Hindman H, Shikumaran D, Halfpenny C, Hirschbein M. Luxación traumática del globo ocular y enucleación causada por una lesión por mordedura humana. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):422-3
11. Paya C, Delyfer M, Thoumazet F, Pechemeja J, BOCQUET J, Korobelnik J, et al. Traumatic optic nerve avulsion: Un caso clínico. J Fr Ophthalmol. 2012;35(5):360
12. Edipo Rey
13. Jones N. Autoenucleación y psicosis. BR J Ophthalmol. 1990;74(9):571-3
14. 14.0 14.1 FAN AH. Auto enucleación: A Case Report and Literature review. Psychiatry. 2007
15. 15.0 15.1 Khan JA, Buescher L, Ide CH, Ben Pettigrove. Manejo médico de la autoenucleación. Arch Ophthalmol. 1985;103:386-9
16. 16.0 16.1 Gauger EH, Souber RK, Richard C Allen. Complicaciones y oucomes después de la autoenuclación. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:429-38
17. Gould GM, Pyle WL. Anomalías y curiosidades de la medicina. Nueva York. The Julian Press Inc. 1956; 527-528.
18. Khanduja S, Aggarwal S, Solanki S, Khanduja N, Sachdeva S. ‘Globe Luxation’: Una complicación dramática del parto vaginal asistido con fórceps. Indian J Pediatrics. 2015 Aug;82(8):759-60.
19. Pujari A, Bajaj M s, Regani H, Jayaram N. Post traumatic complete globe luxation. Delhi J Ophthalmol. 2017;28(54).
20. 20,0 20,1 20,2 Kunesh J, Katz S. Luxación espontánea del globo terráqueo asociada a la colocación de lentes de contacto. Arch Ophthalmol. 2000;118(4):410-1
21. Eing F, Cruz AAV e. Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports. Arq Bras Oftalmlogica. 2012;75
22. Clendenen S, Kostick D. Ocular globe luxation under general anesthesia. Anesth Analg. 2008;107:1630-1
23. Amaral M, Carvalho M, Ferreira A, Mesquita R. Traumatic globe luxation associated with orbital fracture in a child: a case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14:323-30
24. 24,0 24,1 Lida S, Kogo M, Siguira T, Mima T, Matsuya T. Análisis retrospectivo de 1502 pacientes con fracturas faciales. Int J oral Maxillofac Surg. 2001;30:286-90
25. 25.0 25.1 25.2 25.3 Amaral MBF, Nery AC. Dislocación traumática del globo en los senos paranasales: Revisión de la literatura y pautas de tratamiento. J Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2016;1-6
26. NG J, Payner T, Holck D, Martin R, WT Nunery. Traumatismo orbital causado por frenadores de mano de bicicleta. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(1):60-3
27. Santos T, Vajgel A. Avulsion of globe following maxillofacial trauma. J Craniofac Surg. 2012;62(7):812-3
28. Sardos D Saint, Hamel P. Luxación traumática del globo en una niña de 6 años jugando con un tubo de papel de regalo. J AAPOS. 2007;11:406-7
29. 29.0 29.1 Nauli R, Kartiwa A, Dahlan R, Boesoirie SF, Boesoirie K, Prahasta A. Visual Recovery After Combining Immediate Reposition with Early Intravenous Steroid and Neuroprotective Agent Administration in a Patient with Traumatic Globe Subluxation: Un informe de caso. Congreso de la APAO. 2018.
30. Poroy C, Cibik C, Bulent Yazici. Subluxación traumática del globo terráqueo y lesión intracraneal causada por el mango del freno de la bicicleta. Arch Trauma Res. 2016;5(3)
31. 31,0 31,1 Boesoirie SF, Thaufiq L. Reconstrucción de fractura supraorbitaria con prolapso del globo terráqueo mediante miniplaca y tornillo. En: The 11th National Congres and 32nd Annual Meeting IOA. 2006
32. 32.0 32.1 32.2 Abreshami M, Aletaha M, Bagheri A, Bagheri SH, Shahin Yazdani. Subluxación traumática del globo en el seno maxilar. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(2):156-8
33. Kang B Do, Jang MH. A case of blowout fracture of the orbital wall with eyball entrapped within ethmoid sinus. Korean J Ophthalmol. 2003;17:149-53
34. 34.0 34.1 Tranfa F, Matteo G Di, Salle F Di, Bonavolonta G. Traumatic displacement of the globe into the ethmoid sinus. J Ophthalmol. 2000;130(2):253-4
35. 35.0 35.1 35.2 Pillai S, Mahmood MA, Limaye SR. Evulsión completa del globo y del nervio óptico. BR J Ophthalmol. 2015;71:69-72
36. 36,0 36,1 Morris W, Ossborn F, JC Flemming. Evulsión traumática del globo terráqueo. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:261-7
37. 37,0 37,1 Middleton T, Smith R. Avulsión del nervio óptico secundaria a una enucleación traumática. Neurosurgery. 1987;21:89-91
38. Sundar G. Orbital Fractures. Principles. concepts and managament. Sundar G, editor. Imaging Science Today, USA; 2018
39. Suzuki N, Fujitsu K, N Tanaka. Enucleación traumática del globo ocular: informe de un caso y consideraciones sobre el mecanismo patogénico de las complicaciones intracraneales. No Shinkei Geka. 1988;16:1293-7
40. Plager D, Parks M. Reconocimiento y reparación del músculo recto perdido. Un informe de 25 casos. Ophthalmology. 1990;97:131-7
41. Kim S, Baek S. Traumatic dislocation of the globe into the maxillary sinus associated with extraocular muscle injury. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1280-3
42. Pereira FJ, Bettega RN de P, Cruz AAV e. Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report. Arq Bras Oftalmlogica. 2011;74:58-60
43. Shimia M, Sayyahmelli S. Traumatic displacement of the globe into the brain. Rawal Med J. 2009;34
44. Gollapudi PR, Nandigama PK, Sharath Kumar Maila. Traumatic intracranial prolapse of eyeball-a case report. Br J Neurosurg. 2013;27(1)
45. Tse D. Simple maneuver to reposit a subluxed globe. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):410-1
46. 46.0 46.1 Kelly EW, Fitch MT. Luxación espontánea recurrente del globo: A Case Report and review of manual reduction techniques. J Emerg Meidicine. 2013;44:17-20
47. Love J, Love NB. Luxación del globo terráqueo. AM J Emerg Med. 1993;11:61-3
48. Panje W, Gross C, Anderson R. Ceguera súbita tras un traumatismo facial. Otolaryngol Heade Neck Surg. 1981;89:941-8
49. 49.0 49.1 Haggerty C, Roman P. Repositioning of a traumatically displaced globe with maxillary antrostomy: review of the literature and treatment recomedations. J Oral Maxilofac Surg. 2013;71:1915-22
50. Choudhury D, Sharma PK. Un informe de caso de dislocación traumática del globo ocular. Niger J Ophthalmol. 2016;24:89-91
51. Shore D, Anderson D, Cutler N. Predicción de la automutilación en esquizofrénicos hospitalizados. Am J Psychiatry. 1978;135:1406-7
52. 52.0 52.1 Kumari E, Chakraborty S, Ray B. Traumatic globe luxation: a case report. Indian J Ophthalmol. 2015;63(8):682-4
53. 53,0 53,1 Gupta R, Gupta P. Complete globe protrusion post trauma. ISOR J Dent Med Sci. 2013;3(6):28-9
54. Amaral MBF, Carvalho MF, Ferreira AB, Alves RM. Luxación traumática del globo terráqueo asociada a fractura orbitaria en un niño: A case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg. 2012;1:323-30