Informe de un caso: tratamiento endovascular de un pseudoaneurisma aórtico causado por una espina de pescado

Las causas del pseudoaneurisma aórtico torácico incluyen las cinco siguientes, traumatismos , complicaciones postoperatorias , aterosclerosis , infección . y la iatrogenia, como la punción venosa profunda , otras también incluyen la sobredosificación de fármacos anticoagulantes, etc. Traumatismos, la mayoría son lesiones por desaceleración causadas por accidentes de tráfico, otras también incluyen lesiones por caída de altura, lesiones por golpes fuertes, lesiones por instrumentos cortantes, etc. El istmo en el que se encuentran el arco aórtico y la aorta descendente es la parte más común que ocurre. Complicaciones postoperatorias, incluyendo la operación de la aorta cardíaca, la reconstrucción vascular y la angioplastia por punción de la piel.

La terapia convencional para el pseudoaneurisma es la toracotomía o el reemplazo protésico del vaso, presentando una operación difícil, complicaciones perioperatorias y una alta incidencia de mortalidad. La operación requiere circulación extracorpórea y heparinización de todo el cuerpo, lesiones orgánicas asociadas, como la lesión craneoencefálica, y también puede provocar una hemorragia craneoencefálica y otra hemorragia visceral. Si la aorta descendente se bloquea durante mucho tiempo en la operación, la insuficiencia renal, la paraplejia o el infarto de miocardio pueden ser el resultado. Attar y otros estudiosos informaron de que la morbilidad y la paraplejia de la toracotomía para el pseudoaneurisma traumático era del 26 % y del 11 % respectivamente.

El pseudoaneurisma es la indicación más adaptable para la reparación intravascular con endoprótesis. Las laceraciones del pseudoaneurisma están relativamente localizadas, y las regiones superior e inferior son arterias normales, que ofrecen una fijación fina para el stent-graft. Desde el inicio del tratamiento del aneurisma de aorta abdominal por Parodi en 1991 , y la aplicación del stent-graft para el aneurisma de aorta torácica por Dake en 1994 , el stent-graft intravascular para el aneurisma se ha ido convirtiendo en una preocupación para la cirugía y el médico intervencionista debido a su poco trauma, una hemorragia leve, una operación más abierta con indicaciones operatorias más convencionales, un tiempo de operación corto, un reposo en cama corto para el paciente, una recuperación rápida, una moralidad intraoperatoria y postoperatoria baja, pocas complicaciones, así como un tratamiento preventivo de las complicaciones. Además, la calidad de vida postoperatoria mejoró considerablemente debido a la corta hospitalización y a los menores gastos.

Desde que Dake informó por primera vez del tratamiento endovascular para el aneurisma disecante de la aorta en 1994, la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) se ha utilizado ampliamente en las clínicas y se ha considerado como una solución definitiva en el tratamiento del aneurisma disecante de la aorta. Aunque la TEVAR provocaría síntomas, como fugas, infección de la endoprótesis, disección aórtica retrógrada y paraplejia, e incluso la muerte, la TEVAR sigue presentando ventajas evidentes en comparación con la toracotomía convencional. La seguridad, la mínima invasión, la rápida recuperación, las escasas complicaciones y la baja mortalidad han convertido a la TEVAR en la solución preferida para el tratamiento del aneurisma de aorta torácica y la disección aórtica.

Las complicaciones más frecuentes son la fuga interna, la paraplejia, el desplazamiento de la endoprótesis, la embolización de las extremidades distales y la oclusión de la endoprótesis. La endofuga, como las peores complicaciones para el pseudoaneurisma, la embolización de la microfuga podría cerrarse de forma natural después de la operación; pero si la endofuga se encontrara en la operación de exclusión del injerto endovascular para el pseudoaneurisma, debe gestionarse activamente. La endoprótesis podría fijarse estrechamente a la pared vascular mediante la dilatación con balón o la reimplantación de una endoprótesis corta para eliminar la fuga interna. Se necesita una localización precisa para evitar la fuga interna, y luego se debe seleccionar la endoprótesis adecuada. Para la laceración del pseudoaneurisma aórtico situado en el istmo, la arteria subclavia izquierda puede cerrarse para evitar la fuga interna si es necesario. Aunque la incidencia de paraplejia es menor tras la implantación de un vaso artificial torácico convencional, la paraplejia podría ser causada por el cierre de la arteria intercostal tras la implantación de la endoprótesis cubierta. Se prefiere una endoprótesis más corta porque el rango de la lesión del pseudoaneurisma aórtico torácico es pequeño. Con el objetivo de cerrar la laceración, el diseño de la longitud de la endoprótesis debe evitar la obstrucción de 3 pares o más de la arteria intercostal, así como de la arteria radical, el 85% de la cual surge del nivel de T9 a L2, con el más alto de T5 y el más bajo de L4; por lo tanto, la parte distal no debe superar el nivel vertebral de T7 para afectar menos al suministro de sangre de la médula espinal y evitar la paraplejia. El desplazamiento de la endoprótesis podría bloquear el acceso de los vasos sanguíneos en la parte distal del tumor, como la arteria intercostal, el tronco celíaco, la arteria renal, etc., lo que provocaría una isquemia de las vísceras principales o una lesión nerviosa que causaría lesiones no previstas o incluso el fracaso, así como complicaciones graves como la paraplejia, la insuficiencia renal, la necrosis intestinal, etc. Las principales causas de desplazamiento son: La endoprótesis no se adhiere debido a un cuello de aneurisma demasiado corto, un cuello de aneurisma en forma de trompeta y una placa en la pared interna del cuello del aneurisma; una zona de la lesión muy retorcida, un tamaño inadecuado de la endoprótesis, una mala flexibilidad de soporte y flexión de la endoprótesis, etc. La presión sistólica debe reducirse y mantenerse en 80-90 mmHg mediante hipotensión controlada antes de liberar la endoprótesis, para reducir el impacto del flujo sanguíneo en la endoprótesis. Para reducir el riesgo de embolización de las extremidades distales, se recomienda liberar el torniquete en ambos lados de la incisión de la arteria femoral después de liberar el stent y retirar el sistema de entrega, y observar de cerca el chorro de sangre; y eliminar la embolización que probablemente exista en el vaso si hay algún chorro de sangre. La oclusión en el stent representa el 17% de todos los casos de exclusión de la endoprótesis intravascular. Las causas podrían ser la mala dilatación, la deformación, la torsión y el fracaso de la extensión completa tras la liberación del stent; o la reducción de los vasos colaterales tras la liberación del stent injerto; además, las células endoteliales son proliferativas y se adhieren al stent desnudo, lo que también se observa en el interior del stent y en el espacio perivascular donde se colocó el stent. La colocación del stent con antitrombina y el tratamiento anticoagulante postoperatorio normativo pueden prevenir eficazmente la aparición de la oclusión . Después de la operación, deben atenderse las hemorragias, las infecciones y la formación de la cicatriz de la piel, y puede producirse la ruptura de la cubierta o la fractura del stent.