Case-report: Endovascular treatment of aortic pseudo-aneurysm caused by Fishbone

Cause of thoracic aortic pseudoaneurysm includes following five, trauma , postoperate complications , atherosclerosis, infection . また、深部静脈穿刺などの異所性、その他に抗凝固薬の過量投与などである。 外傷は、交通事故による減速傷害が最も多く、その他、高所からの落下傷害、重錘傷害、鋭利な器具による傷害などがある。 大動脈弓部と下行大動脈部が合流する峡部は、最もよく起こる部位である。

従来の仮性動脈瘤の治療法は、胸腔鏡手術や人工血管置換術ですが、手術が難しく、周術期の合併症や死亡率も高いことが特徴です。 手術には体外循環や全身ヘパリン投与が必要であり、脳梗塞などの臓器損傷を伴うほか、脳出血や内臓出血を引き起こす可能性もある。 また、手術中に下行大動脈が長時間閉塞した場合、腎不全、半身不随、心筋梗塞を引き起こす可能性がある。 Attarらの報告によると、外傷性仮性動脈瘤に対する胸腔鏡手術の死亡率は26％、対麻痺は11％であった

仮性動脈瘤はステントグラフト血管内修復術の最も適応のある適応である。 仮性動脈瘤の裂け目は比較的限局しており、上下の部位は正常な動脈であるため、ステントグラフトの固定がうまくいく。 1991年にParodiが腹部大動脈瘤の治療を開始し、1994年にDakeが胸部大動脈瘤にステントグラフトを適用して以来、動脈瘤に対する血管内ステントグラフトは外傷が少なく、外科医やインターベンション医の関心事になっています。 出血が少ない、従来の手術適応で手術ができる、手術時間が短い、患者の安静が短い、回復が早い、術中・術後の死亡率が低い、合併症が少ない、合併症の予防治療ができる、などです。 1994年にDakeが大動脈解離性動脈瘤の血管内治療を初めて報告して以来、胸部血管内大動脈再建術（TEVAR）は臨床で広く用いられ、大動脈解離性動脈瘤治療の決定的な解決法と考えられている。 TEVARは漏出、ステント感染、逆行性大動脈解離、片麻痺などの症状を引き起こし、死に至ることもありますが、従来の開胸手術と比較して明らかな利点を有しています。 TEVARは安全性、最小限の侵襲、迅速な回復、少ない合併症、低い死亡率で、胸部大動脈瘤と大動脈解離の治療において好ましい解決策となった

一般的な合併症にはエンドリーク、対麻痺、ステント変位、遠位肢塞栓、ステントの閉塞があった。 Endoleakageは仮性動脈瘤の最悪の合併症であり、微小なendoleakageの塞栓は術後自然に閉鎖されるが、仮性動脈瘤に対する血管内グラフト排除術でendoleakageを認めた場合は、積極的に管理することが必要であった。 バルーン拡張術でステントを血管壁に密着させるか、短いステントを再留置することでendoleakageをなくすことができる。 エンドリークを防ぐためには正確な位置が必要であり、その上で適切なステントを選択する必要がある。 峡部の大動脈仮性動脈瘤の裂傷に対しては、必要であれば左鎖骨下動脈を閉鎖し、エンドリークを回避することができる。 従来の胸部人工血管移植術では片麻痺の発生率は低いが、ステントグラフト移植後に肋間動脈を閉鎖することで片麻痺が発生する可能性があるため、ステントグラフト移植後に肋間動脈を閉鎖し、片麻痺が発生しないようにする。 胸部大動脈仮性動脈瘤は病変範囲が狭いため、短めのステントグラフトが好まれる。 裂傷の閉鎖を目的として、グラフトの長さの設計は、肋間動脈および根動脈（その85％はT9からL2、最高でT5、最低でL4から生じている）の3カップル以上を塞がないようにする必要があり、脊髄の血液供給に影響を与えず、麻痺を予防するために、遠位はT7の椎骨レベルを超えないようにしなければならない。 ステントがずれると、腫瘍遠位部の肋間動脈、腹腔動脈、腎動脈などの枝血管を遮断し、内臓の虚血や神経損傷を引き起こし、予期せぬ損傷や不全、さらに麻痺、腎不全、腸の壊死などの重大な合併症を引き起こす可能性があります。 置換の主な原因は以下の通りです。 動脈瘤頸部が短すぎる、動脈瘤頸部がラッパ状、動脈瘤頸部内壁にプラークがあるなどの理由でステントが接着しない、病変部がひどくねじれる、ステントのサイズが不適切、ステントのベアリングや曲げの柔軟性が悪い、などである。 血流がステントに与える影響を軽減するため、ステントリリース前にコントロールされた血圧低下により収縮期血圧を80-90mmHgに下げ、維持する必要がある。 遠位肢の塞栓のリスクを減らすために、ステントをリリースしてデリバリーシステムを引き抜いた後、大腿動脈切開部の両側で順番に止血帯を解除し、血液の噴出をよく観察し、血液の噴出があれば血管内に存在する塞栓の可能性を排除することが推奨されます。 ステント内の閉塞は、血管内ステントグラフト除外例の17％を占める。 その原因としては、ステント抜去後の拡張不良、変形、捻転、完全伸展不全、ステントグラフト抜去後の側副血行路の縮小、さらに内皮細胞の増殖とむき出しのステントへの付着、ステント内部やステント設置場所の血管周囲の空間にも見られることが考えられる。 ステントグラフトにアンチトロンビンを投与し、術後は抗凝固療法を規範とすることで、効果的に閉塞の発生を防ぐことができる . 術後は出血、感染、皮膚瘢痕の形成に注意する必要があり、カバーの破裂やステントの破断が起こる可能性がある

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