El picor no rascable

Muchas veces veo pacientes que han sido tratados sin éxito de una o varias afecciones, y vienen a buscar una segunda (¡a veces tercera o cuarta!) opinión. Tuve un caso interesante de una paciente que había sido tratada por un tipo muy común de dolor en el talón (fascitis plantar), pero tuvo una mejora mínima. Se sometió a una serie de tratamientos normalmente muy buenos (estiramientos, modificación del calzado, medicación oral, inyecciones, fisioterapia, etc.), pero sus síntomas persistían. Tenía dolor en el talón y en el arco del pie, y el dolor se presentaba a veces por la mañana o después de periodos de descanso (típico de una fascitis plantar), pero también se producía en momentos aparentemente aleatorios a lo largo del día. A veces, caminar o correr no provocaba ningún dolor, pero otras veces era insoportable. El dolor era a menudo de naturaleza ardiente, a veces agudo. Después de hacer una historia completa, la paciente también relató un dato interesante… tenía un molesto y persistente picor en la planta del pie, y había visto a especialistas en pies y dermatólogos y había sido tratada con varias cremas, pero sin éxito. El picor estaba presente sin ningún otro signo o síntoma dermatológico, y nada parecía aliviarlo.

Muchos pacientes tendrán síntomas muy claramente identificables y factores exacerbantes que pueden describir lúcidamente, y que se correlacionan bien con una condición específica. Sin embargo, a veces el paciente tiene dificultades para describir la naturaleza de su dolor y qué es exactamente lo que lo empeora (o lo que lo hace sentir mejor). Aunque el paciente anterior tenía síntomas evidentes, no encajaban bien en ningún cuadro de diagnóstico. Veo esta dificultad muchas veces cuando se trata de una patología que afecta a los nervios.

Se examinó a la paciente de arriba y, efectivamente, un examen específico de una zona conocida como el túnel tarsiano provocó un dolor punzante de tipo eléctrico en el talón y el arco, y también aumentó el «picor». En este caso, la paciente no sufría una fascitis plantar, y no tenía ninguna razón dermatológica para el picor, sino que sufría una condición conocida como síndrome del túnel tarsal.

Mucha gente ha oído hablar del síndrome del túnel carpiano. El síndrome del túnel tarsiano (TTS) es un fenómeno similar que se produce en el pie. El túnel tarsal se refiere a una zona anatómica específica en la parte interior del pie y el tobillo. Existe un ligamento específico en la zona (el ligamento laciniado) que se une desde el maléolo medial de la tibia, al hueso del talón (calcáneo). Así se forma un túnel con el ligamento como techo, y los huesos como suelo del túnel. Por este túnel pasan todos los tendones, arterias, nervios y venas que se dirigen a la parte inferior (plantar) del pie. El nervio principal que pasa por esta zona se conoce como el nervio tibial, que finalmente se ramifica para proporcionar inervación a la parte inferior del pie. Por diversas razones, el nervio tibial puede comprimirse y causar dolor en la planta del pie. Este dolor puede presentarse de forma muy diferente en los distintos pacientes, pero lo más habitual es que provoque ardor o dolor de tipo eléctrico. Muchas veces, también puede asociarse con entumecimiento, hormigueo o sensaciones difíciles de describir a las que nos referimos como parestesias. En este caso concreto, el dolor del paciente y la sensación de «picor» fueron causados por un síndrome del túnel tarsiano.

El síndrome del túnel tarsiano puede ser un diagnóstico de exclusión, en el que se descarta todo lo demás como causa del dolor. Es necesario realizar un examen específico del túnel tarsiano, que incluya la percusión de la zona y la búsqueda de dolor irradiado o parestesias en el talón, el arco o los dedos del pie (conocido como signo de Tinel) o (menos comúnmente) el signo de Valleix, que es un dolor que se irradia a la pierna. La exploración física y las radiografías suelen mostrar una posición del pie y del tobillo que puede aumentar la presión sobre el nervio (muchas veces un paciente tiene un pie plano con una pronación excesiva que mantiene tenso el ligamento laciniado, aumentando la presión sobre el nervio). Una resonancia magnética puede ser útil si hay una estructura que incide sobre el nervio, como un quiste ganglionar, un vientre muscular accesorio o una inflamación de los tendones cercanos. Muchas veces, la resonancia magnética no es concluyente y se envía al paciente a un examen neurológico conocido como VNC/EMG para evaluar las patologías nerviosas. Esta prueba suele ser importante, ya que también determinará si existe una patología nerviosa de algún otro lugar de la extremidad inferior. A veces, la compresión de un nervio originado en la espalda puede provocar un dolor de pies similar y sensaciones extrañas.

El tratamiento de la afección también puede variar en función de la etiología. Si se trata simplemente de un problema de posición, el uso de calzado adecuado y de plantillas ortopédicas a medida, así como evitar la compresión en la zona, simplemente ayudarán. Muchas veces se necesita una medicación antiinflamatoria tópica u oral. Es posible que el médico tenga que utilizar también inyecciones de esteroides. En los casos en los que hay una masa en el túnel del tarso, normalmente habrá que extirparla quirúrgicamente para proporcionar alivio. A veces, es necesaria una liberación quirúrgica del ligamento y de cualquier estenosis alrededor del nervio.

Así que, si tiene dolor o sensaciones extrañas, y está siendo tratado por una afección del pie con un éxito limitado, asegúrese de informarse sobre el síndrome del túnel tarsiano.