CritCases 3 – Herida de bala en el tórax

El caso:

Usted es el médico de transporte de guardia. Un varón de 50 años con antecedentes de depresión se ha disparado supuestamente en el pecho con un rifle. Un transeúnte llamó al 911. Los paramédicos locales están en camino y se activa el equipo de transporte aéreo con un plan para reunirse en el hospital más cercano, el Janus General, que está a 90 minutos por tierra del centro de atención terciaria más cercano. Usted se pone en contacto con el hospital rural para obtener una actualización del estado, pero lo único que pueden decirle es que su GCS es 14 y que tiene una herida de bala en el tórax central.

¿Qué recursos utilizaría para preparar esta herida de bala en el tórax del paciente?

Considere los recursos tanto de su equipo de transporte como del hospital rural. El equipo de transporte en este caso dispone de 2 unidades de hematíes, sin embargo es muy probable que este paciente requiera un protocolo de transfusión masiva así como una intervención quirúrgica. Lo ideal sería avisar al hospital de origen para que pida glóbulos rojos adicionales al laboratorio o banco de sangre del hospital, así como a un cirujano o anestesista local en este hospital rural (si está disponible) para ayudar a la estabilización antes del traslado. Además, este paciente puede necesitar una toracotomía. Es poco probable que se disponga de una bandeja de toracotomía en este pequeño hospital rural.

Yo llevaría el equipo de toracotomía de MacGyver… una bandeja de sutura (tiene tijeras grandes y equipo de sutura), un bisturí grande y un ayudante para mantener el pecho abierto.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Bandeja de toracotomía abreviada en EM Crit

Si no tienes un separador de costillas, utiliza la técnica manual. ¡Sólo necesitas tres cosas: clorhexidina, un bisturí y un par de manos! He tenido la buena (o mala) suerte de hacer tres toracotomías por mi cuenta y he utilizado este método. Simplemente se moja al paciente con clorhexidina, se corta desde el esternón hasta lo más abajo posible de la cara lateral, dando al paciente una enorme «branquia» torácica. A continuación, sólo tienes que agarrar las costillas con las manos y tirar del pecho para abrirlo. Si no consigues una exposición suficiente, no has dado al paciente una branquia lo suficientemente grande. Este método es rápido como un rayo y libera tu mente bastante tensa de preocuparse por cómo orientar el divisor de costillas y otras cosas en la bandeja de toracotomía.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Experto en revisión por pares

Estoy de acuerdo con traer una bandeja de toracotomía o de sutura. No es ideal hacer una toracotomía en urgencias si no hay capacidad de Cirugía de Trauma en el lugar, pero no lo descartaría totalmente. La toracotomía es probablemente beneficiosa con una herida de arma blanca, que tendrá una lesión de «corte limpio» y no la lesión por cizallamiento asociada a las heridas de bala.

Ahora que se ha preparado para este paciente con herida de bala en el pecho, ¿cuáles son sus planes en previsión de lo siguiente:

1. Si está estable con una herida de bala en el pecho?
2. ¿Si tiene un hemo/neumotórax?
3. ¿Si tiene una coagulación y requiere intubación?
4. ¿Si están haciendo RCP cuando usted llega?

Si tiene una herida de bala estable en el tórax sin neumotórax ni hemotórax comprometedores, yo mantendría las palas en funcionamiento y haría que llevaran al paciente al helipuerto para que el tiempo de salida del hospital fuera lo más corto posible….El tiempo hasta el cirujano es el factor número uno de supervivencia en mi opinión.

-Mike Betzner MD FRCPC

Caso continuado

Cuando usted llega, su paciente está acostado en posición supina en la cama de trauma. Las constantes son FC 115, PA 100/55, RR 24 y saturación de oxígeno del 94% sin respiración. Se ha colocado una vía intravenosa de 18G en la AC derecha infundiendo solución salina normal. Las enfermeras están intentando obtener una segunda vía en la otra CA. Los ojos de su paciente están abiertos y responde adecuadamente a las órdenes de voz, pero responde lentamente. La entrada de aire está disminuida pero presente bilateralmente, los ruidos cardíacos son normales, el abdomen es blando y no está sensible. No hay signos de lesión en las extremidades, ni sensibilidad en el cuello ni distensión venosa yugular. Hay un orificio de entrada de 4 mm justo a la izquierda de la línea media del tórax en la parte inferior del esternón.

Una radiografía de tórax portátil en posición supina muestra un fragmento de bala en algún lugar de la caja cardíaca. La ecografía en el punto de atención muestra un deslizamiento pulmonar ausente en el lado izquierdo del tórax. Se observa un pequeño derrame pericárdico sin signos de taponamiento. Un examen FAST del abdomen es negativo.

¿Cuáles son sus siguientes pasos inmediatos en este paciente con una herida de bala en el tórax?

Inserta un tubo torácico en la izquierda, que devuelve una cantidad moderada de sangre.

Su paciente está taquicárdico e hipotenso. Su índice de shock es inferior a 0,9.

Se ha demostrado que el índice de shock es un marcador de hemorragia crítica tras un traumatismo. Su paciente requiere productos sanguíneos tempranos y transporte acelerado a un centro de trauma. Después de infundir 1L de SN, usted comienza a infundir productos sanguíneos. El equipo de transporte tiene 2 unidades de glóbulos rojos, pero es probable que su paciente requiera un protocolo de transfusión masiva.

Revisión de expertos

Respecto a la reanimación con líquidos, yo utilizaría definitivamente la PA sistólica o el índice de shock como guía para la administración de líquidos/sangre. Podría ser perjudicial «llenar demasiado» el depósito y aumentar la cantidad de hemorragia.

Una discusión sobre la reanimación de control de daños y la hipotensión permisiva en el episodio 39: Update in Trauma Literature

La puntuación ABC para predecir la necesidad de transfusión masiva en pacientes traumatizados

Se han evaluado y validado múltiples puntuaciones para predecir qué pacientes traumatizados requerirán una transfusión masiva. La puntuación más sencilla y ampliamente aceptada es la de Evaluación del Consumo de Sangre (ABC). Tiene 4 componentes:

1. Mecanismo penetrante
2. FAST positivo
3. HR > 125
4. Presión sistólica < 90

Una puntuación de 2 o superior es fuertemente sugestiva de la necesidad de una transfusión masiva.

Puntuación de los glóbulos rojos en MD Calc

Muchos expertos sugieren que las definiciones tradicionales del protocolo de transfusión masiva basadas en 10 o más unidades de glóbulos rojos en un período de 24 horas son de utilidad limitada para el clínico que evalúa a un paciente traumatizado inestable. Si se han administrado 3 unidades de glóbulos rojos en una hora, es probable que sea el momento de activar el protocolo de transfusión masiva. Este umbral se ha denominado Umbral Crítico de Administración (CAT) y se ha demostrado que es altamente predictivo de la mortalidad, la necesidad de transfusión masiva y la necesidad de intervención quirúrgica.

¿Intubarías a esta herida de bala en el tórax del paciente antes de su traslado?

Esta pregunta fue tuiteada obteniendo 3.456 impresiones y 460 participaciones. Con respecto al momento de la intubación, muchos proveedores, incluyendo a David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), el Dr. Helgi (@traumagasdoc) y Chris Hicks (@HumanFactOrz) hicieron hincapié en retrasar la intubación hasta que sea absolutamente necesario. El Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) afirmó que definitivamente querría evaluar si el taponamiento estaba presente y con POCUS de antemano, si había un derrame, ya que la intubación inmediata sin reanimación podría matar al paciente.

Si se viera un poco peor, poco cooperativo / alterado con PA blanda (lo que parece probable) entonces optaría por intubar después de establecer que no hay hemopericardio o neumo con pequeñas dosis de ketamina +/- fentanilo. Presionaría el fenil al pasar el tubo. Empezaría a correr la sangre antes de la intubación si es posible.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Experto en revisión por pares

Tendría mucho cuidado con la intubación de este paciente – con ventilación con presión positiva en presencia de hemopericardio. Me preocupa que el paciente se deteriore. Sólo intubaría si se obtura y es absolutamente necesario.

Estoy de acuerdo con la inserción de un tubo torácico en el ED rural – debería ser capaz de poner uno y asegurarlo en 3-5 minutos. Si el paciente se vuelve más inestable es muy bueno saber cuánta sangre sale del tubo torácico y a qué velocidad. Además, elimina el neumotórax a tensión de la ecuación. Usted puede insertar un tubo torácico en el lado de la herida de bala incluso sin una RXR – Yo definitivamente lo haría en el paciente con traumatismo penetrante que es inestable a su llegada antes de la RXR.

Usted decide realizar RSI antes del traslado ya que el paciente se está agitando y su hemodinámica no ha mejorado. ¿Qué agente de inducción utilizará?

La ketamina y el etomidato son los fármacos generalmente preferidos para la RSI en el paciente traumatizado hemodinámicamente inestable. Ambos han demostrado ser seguros en pacientes agudos y tienen propiedades hemodinámicas favorables en comparación con el propofol. Sin embargo, incluso la ketamina puede precipitar la hipotensión en el paciente hemodinámicamente inestable que ha agotado sus catecolaminas. La mayoría de los expertos recomiendan reducciones significativas de la dosis del 50% o más de ketamina o de cualquier otro sedante en el paciente traumatizado agudamente inestable, a pesar de la escasez de pruebas en la literatura que apoyan esta práctica.

Revisión por expertos

Estoy de acuerdo en que si se viera obligado a intubar a este paciente con hemopericardio (no es lo ideal por las razones expuestas anteriormente), entonces la ketamina es una buena opción. No estoy de acuerdo con presionar el fenil durante la intubación – los presores nunca han demostrado tener beneficios en el trauma – sólo mejoraría la lectura de la PA para hacerte sentir mejor. Si te importa la cifra de PA, la ketamina suele aumentarla por sí sola.

Caso continuado

Realizas la RSI utilizando 0,5 mg/kg de ketamina y 1,5 mg/kg de succinilcolina. Se infunden dos unidades de glóbulos rojos y se coloca un tubo torácico izquierdo.

Ahora está preparando al paciente para el transporte cuando su presión arterial repetida es de 80 mmHg sistólica con un pulso de 130 lpm. Usted intenta repetir la POCUS para reevaluar el derrame pericárdico cuando el paciente pierde el pulso.

¿Cómo se aborda una herida de bala en el tórax de un paciente que ha sufrido una parada cardíaca?

La parada cardíaca traumática debe suscitar un algoritmo específico como en la parada cardíaca no traumática.

Considere 4 causas reversibles de parada cardiaca traumática

Hipoxia

Hipovolemia

Tamponade

Neumotórax a tensión

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Toracostomías de dedo bilaterales

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Considerar Toracotomía de reanimación

Revisión por expertos

Casi se podría poner aquí la intubación de un taponamiento como una categoría separada – los pacientes con traumas penetrantes y hemopericardio son idealmente intubados en el quirófano – por lo que si el paciente se compromete repentinamente después de la intubación, la toracotomía puede hacerse en un entorno más controlado con un equipo mejor preparado y capacitado para ello.

Caso continuado

Realizas una toracostomía de dedo del tórax derecho para tratar un posible neumotórax a tensión en la derecha. Permanece sin pulso.

¿Debe usted proceder a una toracotomía de reanimación?

Aunque las indicaciones para la toracotomía en urgencias son a menudo debatidas, este paciente se ha quedado sin pulso tras un traumatismo torácico penetrante. La supervivencia en este grupo es más alta en comparación con el traumatismo no torácico o contundente y la mayoría recomendaría considerar la realización de una toracotomía en urgencias en este escenario. La supervivencia neurológicamente intacta puede llegar al 10-20%. Sin embargo, esto se basa en estudios realizados principalmente en centros académicos de trauma. Se debe considerar adicionalmente la comodidad del clínico para realizar el procedimiento, así como el riesgo de exposición para usted y su personal a los patógenos transmitidos por la sangre durante el procedimiento.

No es descabellado volar un tórax abierto en la aeronave – lo he hecho ala fija para un transporte de 45 minutos. ¿Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Creo que hay que tener en cuenta muchos factores a la hora de decidir si se realiza una toracotomía de reanimación en un servicio de urgencias rural: la comodidad del médico de urgencias con el procedimiento, la herida de bala frente al apuñalamiento (una supervivencia mucho mayor en el caso del apuñalamiento), la distancia al centro de trauma con capacidad quirúrgica definitiva. Estoy de acuerdo en que se puede transportar con el tórax abierto si hay retorno de la circulación espontánea. Se puede llamar al cirujano local, pero mi experiencia es que a menudo ha pasado mucho tiempo desde que han hecho un quirófano de trauma (dependiendo del sitio), que no están necesariamente cómodos haciendo el procedimiento, y sienten que es mejor transportar lo más rápido posible al centro de trauma más cercano.

Decides proceder con una toracotomía de reanimación. ¿Cómo va a proceder?

La mayoría de los médicos de urgencias canadienses que no trabajan en un centro de traumatología pasarán toda su carrera sin realizar este procedimiento. Se han propuesto varias técnicas simplificadas. Wise et al (2005) recomiendan un procedimiento en el que las toracostomías bilaterales de los dedos se amplían para permitir una incisión en forma de almeja. Tras una parada traumática, se realizan toracostomías bilaterales inmediatas en el quinto espacio intercostal. Si no se consigue el retorno de la circulación espontánea, se extienden ambas incisiones hasta la línea media para realizar una incisión en bivalva. Se ha defendido el uso de una toracotomía en bivalva porque expone mejor las estructuras intratorácicas críticas en comparación con la incisión anterolateral izquierda sola.

Procedimiento de toracotomía ED en EMCrit

Procedimiento clamshell en Trauam.org

Caso continuado

Se realiza una toracotomía del lado izquierdo que revela una profusa hemorragia intratorácica. El pericardio es difícil de agarrar debido al abrumador volumen de sangre. Se realiza una incisión vertical en el pericardio que revela un coágulo con una clara herida de entrada en el ápice del corazón. Se inserta un foley y se infla con 10 cc de solución salina. Utiliza suturas para cerrar el orificio alrededor del foley con cierta dificultad, pero se consigue la hemostasia.

A continuación, observa una acumulación de sangre en la parte posterior del pericardio. Una exploración más profunda revela un orificio en el ventrículo posterior, que se cierra de forma similar. Se frena la hemorragia. Se inicia el masaje cardíaco interno, ya que ya no hay actividad cardíaca organizada.

El tórax sigue acumulando sangre. La toracotomía se convierte en una concha de almeja ampliando la incisión hacia el tórax derecho. No hay ninguna lesión evidente en el tórax derecho. Mientras se pinza la aorta, se observa un orificio de entrada en la aorta proximal al lugar de pinzamiento. El cirujano del hospital comunitario, que ahora está presente, puede ayudar a cerrar la aorta pero la hemorragia profusa continúa.

Discute con sus colegas en la sala sobre las opciones adicionales en este momento. El paciente ha estado sin signos vitales durante aproximadamente 20 minutos.

Se acuerda suspender la reanimación adicional y declarar al paciente muerto.

La decisión de realizar una toracotomía en una herida de bala en el pecho

La decisión de realizar una toracotomía en esta situación de herida de bala es ciertamente difícil. Los datos relativos a la posible tasa de supervivencia neurológica intacta no tienen en cuenta el entorno hospitalario rural, la falta de herramientas adecuadas y el prolongado tiempo de transporte. Algunos argumentarían que, en un entorno rural, las toracomografías bilaterales son un esfuerzo suficiente para la parada cardiaca traumática, dado el probable mal pronóstico con un tiempo de transporte prolongado y la falta de recursos. Por otra parte, dado que la pérdida de las constantes vitales se produjo en el hospital y la edad relativamente joven del paciente, es posible que se le incite a realizar el procedimiento aunque la probabilidad de un buen resultado sea baja. Por último, algunos han argumentado que la supervivencia a la donación de órganos es un resultado positivo de la toracotomía de reanimación que debería tenerse en cuenta a la hora de decidir realizar este procedimiento.

La ecografía en el punto de atención (POCUS) puede ayudar a informar la decisión de proceder a la toracotomía. En un estudio de 187 pacientes sometidos a toracotomía, el movimiento cardíaco fue 100% sensible y 74% específico para la identificación de supervivientes y donantes de órganos. La probabilidad de supervivencia si el líquido pericárdico y el movimiento cardíaco estaban ausentes era nula.

Puntos para llevar a casa en caso de herida de bala en el tórax

1. Considere la movilización temprana de cualquier recurso proporcionado por el hospital de origen, incluidos productos sanguíneos, un cirujano o un anestesista que pueda ayudar a la estabilización antes del transporte.
2. Considere el uso del índice de shock y la puntuación ABC para identificar a los pacientes traumatizados de alto riesgo y a los que requerirán la activación de su protocolo de transfusión masiva.
3. Considere la posibilidad de retrasar la intubación endotraqueal en los pacientes con herida de bala en el tórax, y si se realiza una intubación de secuencia rápida en un paciente traumatizado inestable, reduzca la dosis de agentes de inducción y sedantes en al menos un 50%.
4. La parada cardíaca traumática debe dar lugar a un enfoque algorítmico del tratamiento que incluya el tratamiento de las causas reversibles, las toracostomías bilaterales y la consideración de la toracotomía de reanimación.
5. La toracotomía de reanimación debe considerarse en pacientes con traumatismo torácico penetrante, especialmente si la reanimación cardiopulmonar dura menos de 15 minutos en el momento de la toracotomía, y si la herida se hizo con un cuchillo (en lugar de con una herida de bala), pero también influirán sus recursos para realizar el procedimiento de forma segura.

El Dr. Misch, el Dr. MacKinnon y el Dr. Helman no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Para más información sobre Trauma Pearls & Pitfalls descargue el eBook gratuito EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. Examen de ultrasonido FAST como un predictor de los resultados después de la toracotomía de resucitación: una evaluación prospectiva. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Toracotomía de reanimación en el traumatismo penetrante. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anestesia en pacientes de emergencia hemodinámicamente comprometidos: ¿representa la ketamina la mejor opción de agente de inducción? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. La nueva métrica para definir la hemorragia de gran volumen: resultados de un estudio prospectivo del umbral de administración crítica. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. Un enfoque basado en la evidencia para la selección de pacientes para la toracotomía del servicio de urgencias: Una guía de gestión de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Elección de anestésicos generales para pacientes traumatizados. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. La toracotomía anterior bilateral (incisión en forma de concha) es la incisión ideal para la toracotomía de emergencia: un estudio anatómico. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Otros recursos de FOAMed sobre reanimación en trauma

Los podcasts de Dave MacKinnon que cubren la reanimación en trauma parte 1, parte 2 , una actualización de 2013 en la literatura de trauma y su Best Case Ever on CPR in Trauma

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Protocolo de transfusión masiva en Life in the Fast Lane

Transfusión masiva en reanimación traumatológica y preguntas críticas sobre transfusión masiva en EM Crit

Toracotomía de emergencia en Life in the Fast Lane

Procedimiento de toracotomía en EM Crit

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