Comentario

Aunque este estudio no probó la eficacia del haloperidol y la olanzapina cuando el SUD estaba presente de forma concurrente en personas con psicosis, sí confirmó el hallazgo a menudo reportado de que los antecedentes de abuso de sustancias son un predictor significativo de una peor respuesta terapéutica.1 Tanto los neurolépticos típicos como los nuevos mostraron una eficacia comparable en la reducción de las puntuaciones de los síntomas psicóticos en los pacientes sin antecedentes de TAS. La olanzapina pareció ser menos eficaz que el haloperidol en personas con antecedentes de TAS, especialmente en aquellas con alcoholismo comórbido. Este es un hallazgo desconcertante. Existe un consenso creciente en el campo de la psiquiatría de la adicción que favorece a los antipsicóticos atípicos para tratar dicha patología dual.2,3 La olanzapina había resultado eficaz para reducir tanto los síntomas psicóticos como los de adicción en estudios previos de etiqueta abierta4 y de seguimiento naturalista.5

La preferencia por los atípicos se basa en algunos supuestos plausibles: (1) los neurolépticos típicos, con su bloqueo prolongado de los receptores D2, tienen más probabilidades de inducir una hipersensibilización con el consiguiente aumento de los efectos de recompensa de la droga6; (2) provocan un agotamiento parkinsoniano (anhedonia) y no mejoran los síntomas negativos, dos fenómenos que se cree que fomentan el consumo de drogas; y (3) la mejora de la función cognitiva que supuestamente ejercen los antipsicóticos atípicos aumenta los beneficios de la terapia de rehabilitación de la adicción7.

Este ensayo midió la eficacia inicial en la fase temprana de la enfermedad psicótica, ya que los participantes estaban en remisión, los casos de diagnóstico dual que incluyó es probable que hayan tenido formas menos graves de patología de adicción. Tal vez las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos se hagan más evidentes en las fases crónicas, cuando los efectos acumulativos del deterioro progresivo y los efectos secundarios de los neurolépticos son un factor más importante.

No obstante, este breve ensayo ha demostrado, una vez más, que los atípicos mejoran el cumplimiento del tratamiento. Esto es, sin duda, una consideración importante, ya que existen pruebas de que una respuesta terapéutica más completa en los casos de patología dual sólo puede esperarse a largo plazo.8 Por otro lado, todavía falta información sobre los efectos metabólicos específicos (por ejemplo, los lípidos y la glucosa en sangre) que los neurolépticos atípicos podrían tener en pacientes con disfunción hepática por daños causados por el alcohol o por infecciones víricas adquiridas por inyección.