Código Sepsis: la necesidad de rapidez

Publicado en el número de septiembre de 2013 de Today’s Hospitalist

Cuando CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, ayudó a convocar un gran equipo interdisciplinario en el Wake Forest Baptist Medical Center en Winston-Salem, N.C., a finales de 2011, el grupo decidió un objetivo ambicioso: rediseñar la forma de diagnosticar y tratar la sepsis en los pacientes de las plantas.

Una forma divertida de promover la concienciación sobre la sepsis, marzo de 2019

El grupo sabía que la clave para mejorar la mortalidad por sepsis era una detección más rápida y la administración de antibióticos y fluidos. Pero para acelerar todo eso, el equipo se dio cuenta de que tendría que hacer una reingeniería de muchos de los procesos relacionados con el pedido y la administración de medicamentos. Aprendieron que no sirve de nada que los médicos pidan antibióticos STAT si las secretarias de la unidad no conocen esos pedidos y no notifican a las enfermeras cuando los pedidos se completan.

La solución tendría que incluir la orquestación de una coordinación mucho más estrecha entre todo un elenco de clínicos: farmacéuticos, terapeutas respiratorios, técnicos de laboratorio, supervisores de enfermería y secretarias de la unidad, por no hablar de los médicos y las enfermeras de cabecera.

«El plazo para la administración de antibióticos es tan corto que no se sabe con certeza si el paciente tiene sepsis»

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

«Y todos ellos», dice la Dra. Jones, director médico asociado de los servicios médicos del centro, «tenían que ser conscientes de la urgencia al mismo tiempo».

La solución que se desarrolló, Código Sepsis, añadió la detección temprana de la sepsis a las funciones del equipo de respuesta rápida del centro. Cuando ese equipo emite un Código Sepsis, el centro de comunicación de emergencias y un personal bien coreografiado entran ahora en acción para conseguir antibióticos en el plazo de una hora.

Más de un año después de la puesta en marcha del Código Sepsis, la Dra. Jones le atribuye la reducción de la duración de la estancia de los pacientes de planta diagnosticados de sepsis. También cree que la iniciativa ha tenido mucho que ver con el descenso de la tasa de mortalidad por sepsis del centro médico, que ha pasado del 23% antes del Código Sepsis al 12% en los últimos tres meses.

Cómo funciona
Según la Dra. Jones, añadir las funciones del Código Sepsis al equipo de respuesta rápida que ya existía tenía sentido. Muchos de los pacientes que ese equipo veía incluso antes de que comenzara la iniciativa contra la sepsis tenían sepsis.

Asegura que el número de diagnósticos de sepsis parece ir en aumento – una tendencia que espera que continúe. Eso se debe en parte a un mejor reconocimiento de la sepsis, pero también al envejecimiento de la población y a un mayor número de pacientes inmunodeprimidos o con dispositivos implantados. «Esto va a ser», dice, «un problema cada vez más común para nosotros, así que tenemos que hacerlo mejor».

El equipo de respuesta rápida del centro está formado por dos enfermeras dedicadas, «24 horas al día, los 365 días del año», explica la Dra. Jones. «Ya habíamos enseñado a las enfermeras de cabecera e incorporado a la historia clínica electrónica la capacidad de calcular una puntuación de alerta temprana basada en los signos vitales». Una puntuación de alerta temprana elevada desencadena una llamada de la enfermera de cabecera a la enfermera de respuesta rápida. El personal del centro envía una página de texto al proveedor de la primera llamada, que puede ser un hospitalista, un interno si el paciente está en un servicio de enseñanza o un nivel medio para algunos servicios quirúrgicos. La misma página de texto también se envía a los farmacéuticos, a los terapeutas respiratorios, a los técnicos del laboratorio STAT – «son los que procesan los lactantes», dice el Dr. Jones- y a la enfermera de triaje de la UCI.

El paquete de sepsis puesto en marcha para los pacientes de planta para los que se pide un Código Sepsis incluye cultivos de lactato y sangre, el inicio de los antibióticos en una hora y la reanimación con líquidos para los pacientes con un lactato alto o una presión arterial media baja de menos de 65.

¿Exceso de antibióticos?
La iniciativa Código Sepsis se puso en marcha en abril de 2012 en todo el hospital. «Adoptamos el enfoque big-bang», dice el doctor Jones. «De esta manera, podíamos educar a todos los que atienden a los pacientes adultos ingresados de una sola vez».

Pero el hecho de que el centro médico pudiera utilizar su equipo de respuesta rápida ya existente no significaba que la iniciativa saliera sin problemas.

Por un lado, los médicos estaban preocupados por el uso excesivo de antibióticos. Evidentemente, se solicitarían códigos para algunos pacientes que no tenían sepsis. ¿No se les administrarían antibióticos innecesariamente?

La respuesta corta, dice la Dra. Jones, es «sí». Y se apresura a añadir que los médicos tienen que aceptar ese riesgo para poder administrar antibióticos con la suficiente rapidez a los pacientes que los necesitan.

«Una cuestión que teníamos que plantear era que el plazo para administrar antibióticos y lograr un resultado óptimo es tan corto que no se sabrá con certeza si el paciente tiene sepsis», señala. Al mismo tiempo, «queremos que la gente reduzca el tratamiento antibiótico si queda claro que los pacientes tenían algún otro diagnóstico o si los datos del cultivo vuelven y no tienen sepsis».

La Dra. Jones también señala que el hospital logra un cumplimiento del 100% del paquete en algún punto entre el 40% y el 50% de los pacientes para los que se activa un Código Sepsis. «En el resto de esos pacientes», señala, «hay suficiente incertidumbre sobre la causa de las anomalías de los signos vitales como para que la gente decida no continuar con el paquete».

Cambios para ahorrar tiempo
Los médicos también cuestionaron el componente de reanimación con fluidos, «sobre todo en el caso de los pacientes médicos con insuficiencia cardíaca o renal», señala la Dra. Jones. «Hicimos que los médicos pudieran juzgar si la reanimación con fluidos era adecuada».

Y dado que los médicos pueden necesitar intubar a un paciente o ponerle una vía central una vez que se ha dado la orden de Código Sepsis, «empezamos a permitir que nuestros farmacéuticos hicieran la entrada de la orden de los antibióticos si el médico estaba ocupado y sólo podía dar una orden verbal», dice.

Para ahorrar aún más tiempo, el equipo decidió desviarse de la recomendación de la campaña Surviving Sepsis de utilizar ácidos de lactato sérico.

«Somos una organización grande y los ácidos de lactato sérico funcionan en nuestra línea principal de química», señala la Dra. Jones. «Eso nos llevaría mucho tiempo para obtener los resultados, así que decidimos utilizar los lactatos de sangre completa que se pueden hacer en nuestro laboratorio STAT».

El centro también mantiene paquetes preparados almacenados en cada unidad de enfermería con todos los tubos y otros equipos necesarios para ejecutar un Código Sepsis. «Ahora, sólo tienes que coger un paquete», dice el Dr. Jones, «y tienes todo lo que necesitas».

Impacto en todo el hospital
El tiempo de administración de antibióticos a los pacientes con sospecha de sepsis en planta se desplomó de más de seis horas antes de que se pusiera en marcha el Código Sepsis a poco más de 40 minutos a partir de este mes de marzo.

Este éxito se ha trasladado a las UCI y a los servicios de urgencias del hospital, que han adoptado algunas de las técnicas del Código Sepsis, entre ellas la realización de lactantes antes y la participación más rápida de los farmacéuticos. «También han podido reducir sus tiempos de administración de antibióticos a menos de una hora», dice la doctora Jones.

Para los hospitales que quieren hacer frente a la sepsis, señala que el tiempo de administración de antibióticos ofrece «la mayor oportunidad de mejora». El truco, añade, consiste en hacer lo que ella y su equipo hicieron cuando empezaron.

«Examine cada paso», aconseja la doctora Jones, «y divídalo en todos sus componentes. A continuación, piense en cómo hacer que cada parte sea más rápida o más eficiente para obtener los resultados que necesita».

Phyllis Maguire es editora ejecutiva de Today’s Hospitalist.