Biloma subcapsular hepático: Una rara complicación de la colecistectomía laparoscópica
Abstract
El desarrollo de una colección biliar intraabdominal (biloma) es una complicación poco frecuente de la colecistectomía laparoscópica (CL). Estos bilomas se desarrollan en el espacio subhepático, la mayoría de las veces, secundarios a una lesión iatrogénica de los conductos extrahepáticos. Presentamos un caso de biloma hepático subcapsular tras una LC y discutimos su etiología y manejo. El diagnóstico precoz es crucial y se debe emplear el drenaje percutáneo bajo guía de TC para resolver esta complicación.
1. Introducción
La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento de elección para el manejo de los cálculos biliares sintomáticos . El primer procedimiento fue realizado en 1987 por Mouret. Desde entonces, se han notificado diversas complicaciones. Una búsqueda bibliográfica en PubMed/Medline utilizando el término de malla «hepatic subcapsular biloma» dio como resultado sólo 14 artículos. Por lo tanto, estos bilomas son complicaciones poco frecuentes de la LC. Describimos el caso de un varón de 65 años que desarrolló un biloma subcapsular hepático tras una LC.
2. Informe del caso
Un varón de 65 años ingresó para una LC electiva. Tenía antecedentes de dolor en el cuadrante superior derecho e intolerancia a los alimentos grasos. Un examen ecográfico del abdomen reveló un único cálculo biliar en la vesícula de 0,6 cm de diámetro, ninguna anomalía hepática y un conducto biliar común normal de 0,4 cm de diámetro. La exploración física y los análisis de sangre preoperatorios estaban dentro de los límites normales.
Se realizó una LC bajo anestesia general. El procedimiento fue difícil debido a las adherencias entre el conducto cístico, el epiplón y el duodeno, mientras que la propia vesícula biliar estaba esclerótica y era difícil de manipular. Una vez identificada la unión entre el conducto cístico y el colédoco por vía laparoscópica, decidimos no realizar una colangiografía intraoperatoria y continuar la LC sin incidencias. Tras la finalización de la LC, no había líquido teñido de bilis tras un lavado meticuloso de la cavidad peritoneal con solución salina normal al 0,9%.
Se dejó un drenaje de Penrose en el espacio subhepático tras el procedimiento. Se drenaron un total de 70 cc de líquido teñido de bilis durante las primeras 24 horas del postoperatorio. En los 6 días siguientes, se drenaron un total de 440, 400, 350, 210, 100 y 50 cc de bilis, respectivamente. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones, dejándose el drenaje en su sitio. Durante su hospitalización, el paciente no tuvo fiebre ni elevación del recuento de glóbulos blancos o de las enzimas hepáticas, y la ecografía postoperatoria del abdomen no reveló ninguna acumulación de líquido intraabdominal. El decimosexto día del postoperatorio, volvió a ingresar en el hospital con dolor intenso en el cuadrante superior derecho y subcostal derecho y escalofríos. El paciente tenía un recuento de glóbulos blancos de 16.000 células/μL, pero no tenía fiebre en el momento del reingreso. Se sospechó una acumulación de líquido subhepático. Un examen ecográfico del abdomen no reveló ninguna acumulación significativa en el espacio subhepático, pero sí una gran colección subcapsular hipoecoica en el lóbulo derecho del hígado (Figura 1). El paciente tenía prótesis metálicas y piezas metálicas en su cuerpo como resultado de una cirugía ortopédica hace 20 años, por lo que no pudimos realizar una resonancia magnética o una CPRM y se realizó entonces una TC. La densidad de la colección subcapsular (Figura 2) no sugería la presencia de sangre, por lo que se decidió realizar un drenaje percutáneo de la colección bajo guía de TC (Figura 3). Se introdujo en la cavidad un catéter de bucle de bloqueo pigtail de 8 F (Boston Scientific, EE.UU.) bajo anestesia local y guía por TC utilizando la técnica de Seldinger. Este pigtail drenó 1300 cc de líquido teñido de bilis en la inserción (Figuras 4 y 5). En los 2 días siguientes, sólo se drenaron 50 cc y 10 cc. El paciente permaneció en el hospital durante otros 7 días hasta que su recuento de glóbulos blancos se normalizó y no se drenó más líquido teñido de bilis por el catéter pigtail. Entonces se retiró el catéter. Una ecografía abdominal 1 semana después fue normal.
Examen ecográfico del abdomen que muestra una colección subcapsular hipoecoica del hígado (flecha).
TAC del abdomen mostrando la colección subcapsular (flecha).
Drenaje percutáneo de la colección bajo guía de TC (flecha).
Líquido teñido de bilis extraído percutáneamente.
Líquido teñido de bilis extraído por el catéter al insertarlo.
3. Revisión y discusión de la literatura
El término biloma fue introducido por primera vez por Gould y Patel en 1979 para describir una colección de bilis bien diferenciada fuera del árbol biliar . Kuligowska et al. ampliaron el término para incluir también la acumulación intrahepática de bilis . Aunque la acumulación de bilis en la cavidad peritoneal es una complicación bien descrita después de una operación abierta o una LC, el biloma subcapsular hepático es una complicación poco frecuente.
En nuestro caso, el diagnóstico se estableció mediante una ecografía seguida de una TC abdominal, y la complicación se resolvió con una evacuación percutánea del biloma bajo la guía de la TC. El catéter de drenaje se colocó bajo guía de TC para evitar cualquier otra complicación, como el biloma de la cavidad subpleural. Por otra parte, el tamaño y el tipo de catéter se decidieron una vez obtenida la primera muestra de la colección. Decidimos utilizar un catéter de bucle de bloqueo con cola de cerdo de 8 F (Boston Scientific, EE.UU.) y no uno de 10 F que es ligeramente más traumático. También seleccionamos un catéter de asa de cierre porque es más difícil que se retire accidentalmente. La técnica de Seldinger es un procedimiento bien establecido en la práctica clínica que se utiliza para introducir catéteres, con predilatación de la vía inicial además antes de colocar el drenaje final. Esta técnica es menos traumática y más detallada que el método de Trocar de un solo paso.
Algunos autores atribuyen el desarrollo de un biloma a una pequeña rama biliar debido a la contrapresión asociada a la irrigación de alta presión utilizada durante la colangiografía intraoperatoria . Sin embargo, en nuestra paciente no se realizó una colangiografía. Creemos que la posible etiología del biloma subcapsular en este paciente fue una interrupción de una pequeña rama biliar cerca del lecho de la vesícula biliar durante la disección porque el procedimiento fue técnicamente difícil. El hecho de que el drenaje de Penrose del espacio subhepático arrojara líquido teñido de bilis refuerza la hipótesis de una lesión iatrogénica de una pequeña rama biliar periférica (posiblemente con electrocauterización) y la consiguiente fuga de bilis hacia el espacio subcapsular. La distensión de la cápsula de Glisson causó el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Sugerimos que la colocación de un drenaje en el espacio subhepático se utilice en todos los casos de LC, debido a que la peritonitis biliar es una situación que amenaza la vida con hallazgos clínicos y de laboratorio ocasionalmente mínimos. La colangiografía de rutina durante la LC es todavía discutible. En nuestro instituto reservamos este procedimiento sólo para pacientes con una ruta anatómica poco clara de los conductos biliares extrahepáticos. En cambio, realizamos una triple prueba diagnóstica preoperatoria que incluye la historia clínica, las pruebas rutinarias de función hepática y la ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen.
En conclusión, un biloma subcapsular es una complicación rara de la LC. El diagnóstico precoz y el drenaje percutáneo bajo guía de TC es la clave para resolver esta complicación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
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