Hepatic Subcapsular Biloma: A Rare Complication of Laparoscopic Cholecystectomy
Abstract
Rozwój wewnątrzbrzusznego zbioru żółci (biloma) jest rzadkim powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej (LC). Najczęściej powstają one w przestrzeni podwątrobowej wtórnie do jatrogennego uszkodzenia przewodów pozawątrobowych. Przedstawiamy przypadek podwątrobowego pęcherzyka podwątrobowego po LC i omawiamy jego etiologię i postępowanie. Wczesne rozpoznanie jest kluczowe, a drenaż przezskórny pod kontrolą TK powinien być zastosowany w celu ustąpienia tego powikłania.
1. Wprowadzenie
Laparoskopowa cholecystektomia (LC) jest zabiegiem z wyboru w leczeniu objawowej kamicy żółciowej. Pierwszy zabieg został wykonany w 1987 roku przez Moureta. Od tego czasu opisywano różne powikłania. Poszukiwania literatury w PubMed/Medline z użyciem terminu „hepatic subcapsular biloma” przyniosły tylko 14 pozycji. Takie guzki są więc rzadkim powikłaniem LC. We describe the case of a 65-year-old male who developed a hepatic subcapsular biloma following LC.
2. Case Report
A 65-year-old male was admitted for elective LC. W wywiadzie podawał bóle w prawym górnym kwadrancie i nietolerancję pokarmów tłustych. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało obecność pojedynczego kamienia żółciowego w pęcherzyku żółciowym o średnicy 0,6 cm, brak nieprawidłowości wątrobowych oraz prawidłowy przewód żółciowy wspólny o średnicy 0,4 cm. Badanie fizykalne i przedoperacyjne badania krwi były w granicach normy.
LC wykonano w znieczuleniu ogólnym. Zabieg był trudny z powodu zrostów między przewodem pęcherzykowym, jelitem grubym i dwunastnicą, a sam pęcherzyk żółciowy był sklerotyczny i trudny do manipulowania. Po laparoskopowej identyfikacji połączenia między przewodem pęcherzykowym a przewodem żółciowym wspólnym zdecydowaliśmy się nie wykonywać cholangiogramu śródoperacyjnego i kontynuować LC bez żadnych incydentów. Po zakończeniu LC, po dokładnym wypłukaniu jamy otrzewnej 0,9% roztworem soli fizjologicznej, nie stwierdzono obecności płynu zabarwionego żółcią.
Po zabiegu w przestrzeni podwątrobowej pozostawiono dren Penrose’a. W ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu zdrenowano łącznie 70 cm3 płynu zabarwionego żółcią. W ciągu kolejnych 6 dni odprowadzono odpowiednio 440, 400, 350, 210, 100 i 50 cm3 żółci. Chorego wypisano w stanie dobrym, z pozostawionym drenem. Podczas hospitalizacji chory nie gorączkował, nie miał podwyższonej liczby białych krwinek ani enzymów wątrobowych, a pooperacyjne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie wykazało gromadzenia się płynu wewnątrzbrzusznego. W 16. dobie pooperacyjnej chory został ponownie przyjęty do szpitala z silnym bólem w prawym górnym kwadrancie i prawym podżebrzu oraz dreszczami. Pacjent miał liczbę białych krwinek wynoszącą 16 000 komórek/μL, ale nie miał gorączki przy ponownym przyjęciu. Podejrzewano podwątrobowe gromadzenie się płynu. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie wykazało istotnego gromadzenia się płynu w przestrzeni podwątrobowej, ale duże hipoechogeniczne podwątrobowe gromadzenie się płynu w prawym płacie wątroby (ryc. 1). Pacjent miał w ciele metalowe protezy i metalowe części w wyniku operacji ortopedycznej sprzed 20 lat, dlatego nie mogliśmy wykonać MRI ani MRCP i wykonano tomografię komputerową. Gęstość zbioru podtorebkowego (Rycina 2) nie wskazywała na obecność krwi, dlatego zdecydowano o wykonaniu przezskórnego drenażu zbioru pod kontrolą TK (Rycina 3). Cewnik 8-Fr pigtail locking loop (Boston Scientific, USA) został wprowadzony do jamy w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą TK przy użyciu techniki Seldingera. Przy wprowadzaniu tego pigtaila wydrenowano 1300 cm3 płynu zabarwionego żółcią (ryc. 4 i 5). W kolejnych 2 dniach wydrenowano jedynie 50 cm3 i 10 cm3. Pacjent pozostał w szpitalu przez kolejne 7 dni, aż liczba białych krwinek stała się prawidłowa, a cewnik pigtaila nie odprowadzał już więcej zabarwionego żółcią płynu. Następnie cewnik został usunięty. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej 1 tydzień później było prawidłowe.
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ukazujące hipoechogeniczną podtorebkową kolekcję w wątrobie (strzałka).
CT jamy brzusznej ukazujące podtorebkową kolekcję (strzałka).
Przezskórny drenaż kolekcji pod kontrolą CT (strzałka).
Płyn zabarwiony kałem pobrany przezskórnie.
Płyn zabarwiony kałem pobierany przez cewnik po wprowadzeniu.
3. Przegląd literatury i dyskusja
Termin biloma został po raz pierwszy wprowadzony przez Goulda i Patela w 1979 roku w celu opisania dobrze zróżnicowanego zbioru żółci poza drogami żółciowymi . Kuligowska i wsp. rozszerzyli ten termin, aby objąć nim również wewnątrzwątrobowe gromadzenie żółci. Chociaż gromadzenie żółci w jamie otrzewnowej jest dobrze opisanym powikłaniem po operacji otwartej lub LC, podwątrobowy pęcherzyk żółciowy jest rzadkim powikłaniem
W naszym przypadku diagnoza została ustalona za pomocą badania ultrasonograficznego, a następnie tomografii komputerowej jamy brzusznej, a powikłanie zostało rozwiązane za pomocą przezskórnej ewakuacji pęcherzyka żółciowego pod kontrolą tomografii komputerowej. Cewnik drenujący został założony pod kontrolą tomografii komputerowej, aby uniknąć dalszych powikłań, takich jak powstanie pęcherzyka w jamie podopłucnowej. Z drugiej strony o rozmiarze i rodzaju cewnika decydowano po uzyskaniu pierwszej próbki pobranego materiału. Zdecydowaliśmy się na użycie cewnika pigtail locking loop 8-Fr (Boston Scientific, USA), a nie 10-Fr, który jest nieco bardziej traumatyczny. Wybraliśmy również cewnik z pętlą blokującą, ponieważ trudniej jest go przypadkowo usunąć. Technika Seldingera jest dobrze znaną w praktyce klinicznej procedurą wprowadzania cewników, dodatkowo z predilatacją toru początkowego przed założeniem ostatecznego drenu. Technika ta jest mniej traumatyczna i bardziej szczegółowa niż jednoetapowa metoda trokarowa.
Niektórzy autorzy przypisują rozwój biloma do małej gałęzi żółciowej z powodu ciśnienia wstecznego związanego z wysokociśnieniowym nawadnianiem stosowanym podczas śródoperacyjnego cholangiogramu . U naszego pacjenta nie wykonano jednak cholangiogramu. Uważamy, że możliwą etiologią podtorebkowego biloma u tego pacjenta było przerwanie małej gałęzi żółciowej w pobliżu łoża pęcherzyka żółciowego podczas dysekcji, ponieważ zabieg był trudny technicznie. Fakt, że z drenu Penrose’a przestrzeni podwątrobowej uzyskano płyn zabarwiony żółcią, wzmacnia hipotezę o jatrogennym uszkodzeniu małej obwodowej gałązki żółciowej (prawdopodobnie w wyniku elektrokauteryzacji) i związanym z tym wyciekiem żółci do przestrzeni podwątrobowej. Rozciągnięcie torebki Glissona było przyczyną bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha. Sugerujemy, że umieszczenie drenu w przestrzeni podwątrobowej powinno być stosowane we wszystkich przypadkach LC, ze względu na fakt, że żółciowe zapalenie otrzewnej jest sytuacją zagrażającą życiu, w której sporadycznie występują minimalne objawy kliniczne i laboratoryjne. Rutynowe wykonywanie cholangiografii podczas LC jest nadal dyskusyjne. W naszym ośrodku rezerwujemy tę procedurę tylko dla chorych z niejasną drogą anatomiczną zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Zamiast tego przed operacją wykonujemy potrójne badanie diagnostyczne obejmujące wywiad lekarski, rutynowe badania czynności wątroby oraz badanie ultrasonograficzne prawego górnego kwadrantu brzucha .
Podsumowując, podtorebkowy guzek żółciowy jest rzadkim powikłaniem LC. Wczesne rozpoznanie i drenaż przezskórny pod kontrolą TK jest kluczem do rozwiązania tego powikłania.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Leave a Reply