Ansiedad por la PIO elevada

Los profesionales deben realizar un seguimiento minucioso de los pacientes con glaucoma que toman esteroides, con una buena documentación de referencia de su PIO y del aspecto del nervio óptico.

Fuente: Alan L. Robin, MD

Consideraciones importantes a tener en cuenta cuando se trata a pacientes con glaucoma que pueden responder a los esteroides

Es una de esas preocupaciones que los profesionales tienen para sus pacientes con glaucomauna respuesta a los esteroides que resulta en un aumento de la presión intraocular. EyeWorld se ha centrado en lo que hay que tener en cuenta al tratar a pacientes con glaucoma cuya PIO puede aumentar en respuesta a los esteroides.

Aunque la conexión entre el uso de esteroides y el aumento de la presión intraocular en algunos pacientes está clara, lo que los médicos no saben es por qué ocurre esto a veces, según el doctor Alan L. Robin, profesor de oftalmología de la Universidad de Maryland, Baltimore, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, y profesor asociado de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore. No sabemos la respuesta total, pero creemos que los esteroides cambian el funcionamiento de la malla trabecular y, al hacerlo, bloquean la malla trabecular de modo que la salida del humor acuoso es más difícil, dijo el Dr. Robin. La creencia es, en parte, que se producen materiales de matriz extracelular y que éstos, a su vez, bloquean la malla trabecular, explicó.

La doctora Barbara Smit, instructora clínica de la Universidad de Washington, en Seattle, coincidió en que el mecanismo de este problema tan común sigue sin estar claro. Alrededor de un tercio de la población, tenga o no glaucoma, corre el riesgo de sufrir una elevación de la presión con la exposición a los esteroides, dijo. El mecanismo de esto no se entiende bien. Hay una serie de teorías sobre los genes que se activan y cómo esto puede dar lugar a cambios en la renovación de las células en los materiales de la malla trabecular. Además, las personas con glaucoma parecen estar predispuestas a una respuesta a los esteroides. El Dr. Smit cree que más de un tercio de la población con glaucoma corre el riesgo de sufrir dicha respuesta a los esteroides. Aunque el Dr. Robin está de acuerdo en que esto es más frecuente en los pacientes con glaucoma, es algo que puede afectar a cualquiera, subrayó. Mi opinión es que casi cualquier persona a la que se le administren suficientes esteroides en la ruta correcta obtendrá una respuesta a los esteroides. Si un paciente tiene una respuesta a los esteroides en un ojo, suele desarrollar lo mismo en el otro, según el Dr. Robin. Suele ser una respuesta de la persona, no del ojo, dijo. Asimismo, el paciente es propenso a desarrollar una respuesta a los esteroides de nuevo en el ojo si se le vuelve a plantear el problema más adelante. Aun así, el Dr. Robin dijo que los médicos deben estar seguros de que se trata realmente de una respuesta a los esteroides. Citó a los pacientes con uveítis que son tratados con esteroides porque éstos reducen la inflamación del ojo. A menudo no se está seguro de si es la uveítis subyacente la que ha provocado el aumento de la presión o si ha sido el esteroide secundario que se les ha administrado el que ha provocado el aumento de la presión, dijo. Un truco sería tratar el otro ojo, que no está inflamado, con esteroides, y si la presión sube, el médico sabe que es una respuesta a los esteroides, señaló el Dr. Robin. Aunque considera que la respuesta a los esteroides desaparece, hay que tener cuidado con esta táctica. Hay que informar a los pacientes de lo que se está haciendo y hacer un seguimiento cuidadoso porque no se quiere dar una respuesta de esteroides que les haga perder la visión, dijo.

Lo mismo ocurre con los pacientes a los que se les administran esteroides para una enfermedad crónica como la blefaritis. El Dr. Robin recordó un par de casos con los que se encontró al principio de su carrera en los que los pacientes que recibían esteroides no estaban controlados de forma eficaz. Uno de ellos fue un caballero con blefaritis al que se le recetó una combinación de antibióticos con esteroides, dijo. El paciente se perdió en el seguimiento y 6 meses después volvió con una presión de 40 y había perdido la mitad de la visión en su ojo a causa del glaucoma. El segundo caso fue el de un paciente que tenía alergia a uno de sus medicamentos para el glaucoma, algo que su médico inicial no había reconocido. El médico le recetó un colirio de esteroides, y el paciente no volvió hasta pasados 4 ó 5 meses, según el Dr. Robin. Cuando regresó, su presión era de 60 mm Hg y había perdido la mayor parte de su visión.

Subrayó la importancia de asegurarse de que los pacientes entienden que si están tomando esteroides, tienen que volver para el seguimiento porque son medicamentos potencialmente peligrosos. Además, si los pacientes tienen glaucoma, los facultativos podrían querer hacer un seguimiento más frecuente para asegurarse de que no desarrollan una respuesta a los esteroides, aconsejó el Dr. Robin. Si desarrollan una respuesta, se pueden reducir los esteroides o cambiar a un esteroide más débil, dijo. Además, hay que asegurarse de estar al tanto de lo que ocurre y de tener una buena documentación de referencia sobre la PIO, el aspecto del nervio óptico y el campo visual. Cuando la Dra. Smit administra a los pacientes esteroides o una combinación de esteroides y antibióticos para una enfermedad crónica, se asegura de vigilarlos cuidadosamente, especialmente durante el primer mes de medicación. En la mayoría de los casos, comprueba que las elevaciones de presión se producen en los primeros meses de tratamiento con esteroides. En términos generales, yo volvería a traer a la gente antes de lo que normalmente haría para comprobar sus presiones y asegurarme de que no están teniendo un impacto, dijo la Dra. Smit.

Encuentra que hay dos tipos diferentes de respondedores a los esteroides: aquellos cuyas presiones se normalizan una vez que se suspende la medicación y aquellos que tienen que lidiar con esto de forma continua. En mi experiencia, hay algunos pacientes que, una vez que reciben esteroides y su presión sube, hay que lidiar con su presión alta para siempre, incluso si los esteroides desaparecen, dijo el Dr. Smit, añadiendo que es posible que se trate de pacientes que están destinados a desarrollar glaucoma y que, de alguna manera, el esteroide actúa como un desencadenante que inicia el proceso. El Dr. Robin señaló que la PIO puede tardar más o menos tiempo en bajar después de suspender el esteroide. En alguien que recibe una inyección intravítrea (de esteroides), puede tardar hasta un año. Esto no es habitual, pero puede suceder, dijo el Dr. Robin. En alguien que recibe una aplicación tópica, puede tardar uno o dos meses. En los casos en que un paciente con glaucoma ha respondido a los esteroides, el Dr. Robin suele optar primero por la medicación, y luego, si la presión es muy elevada, pasa a la cirugía. Considera que los tratamientos con láser no suelen ser una opción fructífera en este caso.

Sin embargo, según la experiencia del Dr. Smits, el láser puede funcionar a veces sorprendentemente bien en esta población. Personalmente, pruebo el láser al principio del tratamiento de estos pacientes, dijo el Dr. Smit. He descubierto, por razones que no comprendo, que las personas que responden a los esteroides parecen responder muy bien al tratamiento con láser, especialmente al SLT. Incluso ha habido algunos pacientes en los que la Dra. Smit pensó que iba a tener que realizar una trabeculectomía, pero optó por probar primero con el láser y obtuvo una respuesta suficiente para evitar el enfoque mucho más agresivo. En general, la Dra. Robin destacó que los esteroides, como cualquier otro medicamento, tienen atributos buenos y malos. Hay que asegurarse de que los pacientes entienden la razón por la que se utilizan, dijo. El Dr. Robin advirtió que puede ser difícil determinar si un paciente tiene o no una respuesta a los esteroides o si es sólo una respuesta inflamatoria. Los médicos tienen que tener mucho cuidado porque una vez que etiquetan a un paciente como respondedor a los esteroides, están haciendo que el paciente tenga menos probabilidades de recibir tratamiento en el futuro, dijo.

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