Traumatisk globusluksation

af Gangadhara Sundar, MD den 15. august 2020.

Globe luxation er en sjælden tilstand, der kan opstå spontant eller efter traumer, hvor der sker en fuldstændig prolaps af globen fra orbita. Forskellige grader af globeprolaps kan forekomme i klinisk praksis med varierende kliniske/funktionelle og strukturelle resultater.

Klassifikation

Der kan anvendes flere klassifikationer i forbindelse med globeluxation.

Den kan klassificeres som delvis eller ufuldstændig (prolaps af globen alene med en strukturelt intakt synsnerve og ekstraokulære muskler) eller komplet (prolaps sammen med afskåret synsnerve og ekstraokulære muskler).

Alternativt kan den klassificeres i luxation alene (ufuldstændig avulsion), dislokation (globeprolaps ind i bihulerne eller intrakranielle hulrum) eller komplet avulsion.

Etiologi

Baseret på ætiologien kan globeluxation klassificeres som spontan, frivillig og posttraumatisk. Spontan luxation kan forekomme uden bevidst anstrengelse, med eller uden prædisponerende faktorer. Frivillig globeluxation er evnen til at skubbe globen ud fra patienten, oftest ved simpel bevidst øjenlågsmanipulation, og traumatisk luxation forekommer efter et traume. Traumer synes at være den mest almindelige ætiologi for globusluksation, som bl.a. omfatter trafikulykker, surfbrætskader og andre former for ekstremsport, bid fra mennesker og dyr, stumpe eller penetrerende skader i hjemmet. Trafikulykker synes at være den mest almindelige årsag.

Der er også 56 rapporterede tilfælde (71 glober) af selv enucleation/auto enucleation (Oedipism Rex) siden 1933-2015 med en betydelig andel enten fra underliggende psykisk sygdom (oftest skizofreni) eller personer under påvirkning af rekreative stoffer.

Gouging var en brutal kamp, hvor en kombattant havde succes, hvis han ville presse modstanderens øjeæble ud med tommelfingeren ved pludselig kraftig torsion på globus. Dette var en almindelig årsag til globeluxation for mange år siden. Overraskende nok blev der ikke rapporteret om alvorlige eller permanente skader på disse øjne. Det blev også rapporteret i forbindelse med obstruerede fødsler som et problem som følge af forkert anvendelse af en tang under fødslen.

Generelt kan globeluxation opstå spontant, efter traumer eller være forbundet med andre systemiske sygdomme som f.eks. sygdom i skjoldbruskkirtlen, lavtliggende orbita (Crouzons syndrom), kronisk obstruktiv lungesygdom, floppy eye lid syndrom, højt orbital fedtindhold eller slappe ekstraokulære muskler. Mekaniske manøvrer som Valsava, øjenlågsmanipulation, generel anæstesi, indsættelse og fjernelse af kontaktlinser og traumer er også blevet rapporteret som årsag til globeluxation.

Figur 1. Globe luxation ved Crouzons syndrom. Bemærk den lavvandede orbita på CT-scanningen

Epidemiologi

Traumatisk luxation af globus er en sjælden tilstand med kun 106 tilfælde rapporteret indtil 2018.9 Amaral et al rapporterede, at den er mere almindelig hos mænd 4.7:1 med en gennemsnitsalder på 29,5 år (5 – 74 år).Traumatisk globeluxation ind i bihulerne er endnu mere sjælden, og indtil 2016 var der kun rapporteret 24 tilfælde med et forhold mellem mænd og kvinder på 6:1, hvoraf 42 % var forårsaget af trafikulykker. Det er hyppigst den maxillære bihule der er involveret (87,5 %) efterfulgt af den ethmoidale bihule (12,5 %).

Figur 2. CT-scanning af globeluxation: (venstre) koronalt billede, ind i sinus maxillaris; og (højre) sagittalbillede

Patofysiologi

Figur 3. Globusluksation efter fald på et jernhegn.

Isoleret anterior luxation af globen alene, uden avulsion af synsnerven eller ekstraokulær muskel, opstår, når et stumpt objekt indføres i den superomediale orbita, mellem globen og den superomediale orbita. Dette fremkalder ikke blot en globeprolaps, men efterfølges også af en sekundær alvorlig refleks spasme i orbicularis oculi, som fastlåser globen på plads. Mens øjenlåget normalt spiller en vigtig forebyggende rolle i forbindelse med globeprolaps, kan stumpe eller skarpe genstande, som man støder på i dagligdagen, f.eks. cykelhåndtag, gaveindpakningsrør, dørhåndtag, hegn osv. fremkalde en globeprolaps som følge af et sekundært forhøjet intraorbitalt tryk, der presser det øvre øjenlåg bagud.

En anden mekanisme er coup-contre coup-skaden, der almindeligvis er forbundet med kraniofaciale traumer.

En tredje mekanisme er et direkte resultat af en pludselig reduktion af orbitalhulens volumen efter blow-in-frakturer, typisk af orbitaltaget. Paradoksalt nok kan store forskudte orbitalvægs blow out-frakturer fremskynde en globeprolaps ind i en af de paranasale bihuler – oftest sinus maxillaris og sjældnere sinus ethmoidalis og endnu sjældnere den intrakranielle hulrum.

En avulsion af synsnerven og/eller ekstraokulær(e) muskel(r) efter globeluxation kan være forårsaget af skarpe genstande eller et knoglefragment, der kan overskære synsnerven, hvilket forværres af en ekstrem fremadrettet forskydning af globen. Sidstnævnte bevægelse kan forårsage en fuldstændig afbrydelse af synsnervefibrene ved lamina cribrosa, som mangler en myelinskede. Ekstraokulær muskelinvolvering er også almindelig efter alvorlige maxillofaciale traumer, f.eks. Le Fort II- eller III-frakturer, og næsten 90 % af de mellemansigtsfrakturer, der er forbundet med okulært traume, viser sig med betydelig proptose eller en vis grad af globeluxation.

Morris et al. havde foreslået tre hypoteser for globeluxation. Den første er, at et aflangt objekt, der trænger ind i den mediale orbita, kan fungere som et punkt, der skubber globus fremad. Den anden er et kileformet objekt, der trænger ind i orbita medialt og forskyder globus anterior. Den tredje er en direkte overskæring af synsnerven ved en gennemtrængende skarp genstand.

Figur 4. Globe luxation med overordnet orbitalrandfraktur29

Kliniske træk

Figur 5. Komplet globeavulsion36

De kliniske symptomer kan variere fra en helt asymptomatisk patient (underliggende psykiatriske tilstande – “la belle indifference”) til en patient med stærke smerter og synstab. Akut præsentation omfatter en rastløs patient med voldsom blødning, periorbital ekchymose, tilsyneladende proptose med immobile globe med sekundær blefarospasme. I sjældne tilfælde kan man også se den afskårne ende af synsnerven.

Afgreret fra synstab kan persisterende globeluxation også føre til andre komplikationer som f.eks. corneal abrasion, eksponeringskeratopati, sekundær blefarospasme og pthisis bulbi i sene stadier fra okulær iskæmi og/eller corneal perforation. Der er også blevet rapporteret om livstruende komplikationer som meningitis, intrakraniel blødning og udsivning af cerebrospinalvæske. I tilfælde af auto-enukleation kan skaden og komplikationerne være mere alvorlige og endog livstruende. Disse omfatter synsfeltdefekter ikke kun i det ipsilaterale øje, men også i det kontralaterale øje på grund af chiasmal skade, der forårsager temporal feltdefekt, og også neurovaskulære følgevirkninger som subaraknoidalblødning.

“Tab af ekstraokulær(e) muskel(r)” rapporteres, når en eller flere muskler er avulseret eller transekteret. Den hyppigst involverede muskel er den mediale rectus efterfulgt af henholdsvis den inferior rectus, den superior rectus, den lateral rectus og den oblique muskel i denne rækkefølge.

I typiske globeluxationer er globen synlig uden for orbita, men i sjældne tilfælde kan patienten have en “tom sokkel”. I sådanne situationer kan globen være prolapset ind i en af de paranasale bihuler (sinus maxillaris efterfulgt af sinus ethmoideus). Forflytning af globen ind i paranasal sinus kan let forklares ved store forskudte blow out-frakturer. Der bør foretages en omhyggelig undersøgelse, når traumaet involverer ethmoidalsinus på grund af nærheden til kraniebasen med potentiel CSF-lækage (“liquor fistula”).

Endnu mere sjældent kan globeluxation ind i den forreste kraniale fossa forekomme efter en omfattende og forskudt frontal fraktur af orbitaltaget, med en kombination af højt intraorbitalt tryk og dehiscens af orbitaltaget som forårsagende faktorer.

Håndtering

Håndtering af globeluxation er en oftalmisk og medicinsk nødsituation, da de fleste tilfælde ender med en dårlig visuel prognose på trods af den bedste og tidlige behandling. Der er to etablerede manøvrer, der er blevet beskrevet til repositionering af den lukserede øjenkugle. Begge kræver en vis form for samarbejde fra patientens side og om muligt med en vis bedøvelse og/eller anæstesi med en orbicularis- eller facialisnerveblokade. Den første manøvre udføres, mens man beder patienten om at kigge nedad. Det øvre øjenlåg trækkes forsigtigt og fast opad, mens globen samtidig trykkes ned med pegefingeren på den anden hånd for at repositionere globen. Den anden metode er at anvende Desmares retraktor, som indføres mellem det øvre øjenlåg og globus. Når spidsen er under øjenlåget, foretages digital manipulation for at nedtrykke og repositionere globus i orbita.

Figur 6. Illustration af teknikken til manuel reposition af globeluxation manuelt. (a) Bed patienten om at se nedad, mens vi trækker det øverste øjenlåg opad og skubber med den anden hånds pegefinger nedad og bagud som vist med pilen. (b) Samme procedure, men ved hjælp af desmares til at hjælpe med at trække det øverste øjenlåg.

I tilfælde, hvor det er forbundet med skader på synsnerven eller den ekstraokulære muskel, skal der foretages en passende genopretning så tidligt som muligt for at genskabe fuld anatomisk genopretning og forhåbentlig funktionel genopretning af globen. Sekundære procedurer, der kan overvejes, omfatter udførelse af en tarsohaphy, reparation af retraktion af det øvre øjenlåg, reparation af orbitalfrakturer og orbital dekompression i alvorlige tilfælde. Høj dosis intravenøs kortikosteroid og neuroprotektivt middel kan også overvejes for at reducere posttraumatisk inflammation og ødem. Panje et all anbefalede 1 mg dexamethason/kg legemsvægt indledningsvis fortsat med 0,5 mg/kg hver sjette time i de næste 24 timer og 1 mg/kg pr. dag i en eller to dage ved skade på synsnerven. Efter en vellykket globusreduktion bør patienten have øjeblikkelig smertelindring og få synet og den ekstraokulære muskelfunktion tilbage, hvis der ikke er nogen skade på synsnerven og den ekstraokulære muskel. En sådan funktionel genopretning er blevet rapporteret op til en uge efter luxation.

Behandlingen af globeluxation ind i paranasal sinus svarer til reparation af blow out-frakturer, men er meget mere forsigtigt udført med mindst muligt iatrogent traume og unødig forsinkelse.

Der findes to teknikker til repositionering af en globus, der er lukseret ind i bihulerne. Den første er direkte trækkraft på globus med instrumentel hjælp. Den anden er manuel repositionering af globus via trans maxillær eller trans nasal tilgang. I disse tilfælde er det vigtigt med et tæt samarbejde med et kraniomaxillofacialt kirurgisk team for at sikre en god eksponering med mindst muligt traume for de vitale orbitale strukturer, herunder globen og synsnerven. Orbital rekonstruktion kan derefter udføres enten med autolog knogle eller mere almindeligt med et af de alloplastiske implantater – titaniumplader, porøst poplyethylen eller bioresorbable implantater.

Figur 7. (a) Patient præ-op; (b) Patient post-op med tarsoraphi 3 uger, (c,d) Patient efter 4 uger, bemærk den fulde øjenbevægelse og opnåelse af 20/20 synsstyrke27

Figur 8. Globe luxation ved orbitalfraktur; (a) præsentation af globeluxation; (b) bemærk den overlegne orbitalrandfraktur; (c) frakturrekonstruktion med reposition af globen; og (d) en uge post op.29

Hos patienter, der præsenterer sig med autoenukleation, bør behandlingen omfatte psykiatrisk konsultation, selvmordsforebyggende forholdsregler og sikring af familiestøtte. Hurtig parenteral beroligelse er ofte nødvendig som profylakse mod selvmord og yderligere selvlemlæstelse.

Behandlingssekvensen er således indledende globusrepositionering, efterfulgt af udforskning og reparation af avulserede ekstraokulære muskler, hvis de er til stede, helst så hurtigt som muligt. Man skal huske, at jo længere globen og de orbitale strukturer er prolapsede, jo dårligere er den strukturelle og dermed funktionelle og endog æstetiske prognose på grund af okulær iskæmi, eksponeringskeratopati og retraktion af ekstraokulære muskler i orbita. Bevarelse af globen selv hos patienter med synstab er vigtig af hensyn til patientens og familiens æstetiske og psykologiske overvejelser.

I undtagelsestilfælde med enten flere og fuldstændig avulserede glober sammen med synsnerven og ekstraokulære muskler eller hos patienter, der præsenterer sig sent med alvorlig eksponering , corneal perforation eller phthisis, kan der foretages enucleation (5,9% ). Enukleation er derfor den sidste mulighed for at håndtere denne tilstand og bør kun foretages, når globusens integritet ikke kan genplaceres og genindsættes efter alle mulige anstrengelser, og også i tilfælde af fuldstændig optikusnerve og ekstra okulær muskelavulsion. Hos sådanne patienter skal soklen rehabiliteres enten som en forsinket primær procedure eller sekundært med et orbitalimplantat og en skræddersyet protese for at genoprette det normale udseende og dermed hjælpe den psykologiske rehabilitering.

Summary

Globe luxation er et af de akutte tilfælde inden for opthalmologi, da det truer patientens syn. En tidlig diagnose og korrekt behandling ved at repositionere globen og forsøge at genetablere alle de ekstra okulære muskler vil føre til mulighed for at genvinde synet, bedre kosmetiske og fysiologiske resultater og forbedre patientens psykologiske status.

Indleveret som anerkendelse af og på vegne af Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS)

1. 1.0 1.1.1 1.2 1.3 Kiratli H, Tumer B, Bigic S. Behandling af traumatisk luxation af globus. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:340-2
2. 2.0 2.1 Lang G, Bialasiewicz A, Rohr W. Beideseitige traumatische avulsio bulbi. Klin Mbl Augenheilk. 1991;198:112-6
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 Gupta H, Natarajan S, Vaidya S, Gupta S, Shah D, Merchant R, et al. Traumatisk øjenbylluksation: En trinvis tilgang til redning af globen. Saudi J Opthalmology. 2017;31:260-5
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.4 4.5 Viji R, Yazhini T. Traumatic luxation of the globe: En ny simpel behandling. J ophthalmic Sci Res. 2017;55(2):145-7
5. 5,0 5,1 Noman SA, Mostafa Ibrahim Shindy. Umiddelbar kirurgisk behandling af traumatisk dislokation af øjeglobus i sinus maxillaris: Rapport om et sjældent tilfælde og litteraturgennemgang. Craniomaxillofac, trauma Reconstr. 2017;10:151-8
6. Jellab B, Baha A, Moutaouakil A. Håndtering af alvorligt kranio-orbito-facialt traume med en dislokation af globen ind i sinus maxillaris. Bull soc Belge Ophtalmol. 2008;37-41
7. 7.0 7.1 Vahdati SS, Sadeghi H. Orbital tagfraktur: Dislokation af globen ind i den forreste kraniale fossa. JAEMCR. 2011;2(1):47-9
8. Tok L, Tok O, Argun T, Yilmaz O, Gunes A, Unlu E, et al. Bilateral traumatisk globeluxation med optisk nervetranssektion. Case REp Ophthalmol. 2014;5(3):429-34
9. Roka N, Roka Y. Traumatic luxation of the eye ball with optic nerve transection following road traffic accident: report of two cases and brief review of literature. Nepal J Ophthalmol. 2018;10(20):196-202
10. Hindman H, Shikumaran D, Halfpenny C, Hirschbein M. Traumatic globe luxation and enucleation caused by a human bite injury. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):422-3
11. Paya C, Delyfer M, Thoumazet F, Pechemeja J, BOCQUET J, Korobelnik J, et al. Traumatisk avulsion af synsnerven: En case report. J Fr Ophthalmol. 2012;35(5):360
12. Oedipus Rex
13. Jones N. Self Enucleation and psychosis. BR J Ophthalmol. 1990;74(9):571-3
14. 14.0 14.1 FAN AH. Auto enucleation: A Case Report and Literature review. Psychiatry. 2007
15. 15.0 15.1 Khan JA, Buescher L, Ide CH, Ben Pettigrove. Medicinsk behandling af selv enucleation. Arch Ophthalmol. 1985;103:386-9
16. 16.0 16.0 16.1 Gauger EH, Souber RK, Richard C Allen. Komplikationer og resultater efter autoenuklation. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26;26:429-38
17. Gould GM, Pyle WL. Anomalies and curiosities of medicine. New York. The Julian Press Inc. 1956; 527-528.
18. Khanduja S, Aggarwal S, Solanki S, Khanduja N, Sachdeva S. ‘Globe Luxation’: En dramatisk komplikation i forbindelse med vaginal fødsel med tang. Indian J Pediatrics. 2015 Aug;82(8):759-60.
19. Pujari A, Bajaj M s, Regani H, Jayaram N. Posttraumatisk komplet globeluxation. Delhi J Ophthalmol. 2017;28(54).
20. 20.0 20.1 20.2 Kunesh J, Katz S. Spontan globe luxation associeret med kontaktlinseplacering. Arch Ophthalmol. 2000;118(4):410-1
21. Eing F, Cruz AAV e. Kirurgisk behandling af globussubluxation i den aktive fase af den myogene type af Graves orbitopati: case reports. Arq Bras Oftalmlogica. 2012;75
22. Clendenen S, Kostick D. Ocular globe luxation under generel anæstesi. Anesth Analg. 2008;107:1630-1
23. Amaral M, Carvalho M, Ferreira A, Mesquita R. Traumatic globe luxation associated with orbital fracture in a child: a case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14;14:323-30
24. 24,0 24,1 Lida S, Kogo M, Siguira T, Mima T, Matsuya T. Retrospektiv analyse af 1502 patienter med ansigtsfrakturer. Int J oral Maxillofac Surg. 2001;30:286-90
25. 25,0 25,1 25,1 25,2 25,3 Amaral MBF, Nery AC. Traumatisk dislokation af globus i paranasale bihuler: Litteraturgennemgang og retningslinjer for behandling. J Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2016;1-6
26. NG J, Payner T, Holck D, Martin R, WT Nunery. Orbital traume forårsaget af håndbremsere på cykler. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(1):60-3
27. Santos T, Vajgel A. Avulsion of globe following maxillofacial trauma. J Craniofac Surg. 2012;62(7):812-3
28. Sardos D Saint, Hamel P. Traumatic globe luxation in a 6 year old girl playing with a tube of wrapping paper. J AAPOS. 2007;11:406-7
29. 29.0 29.1 Nauli R, Kartiwa A, Dahlan R, Boesoirie SF, Boesoirie K, Prahasta A. Visuel genopretning efter en kombination af øjeblikkelig reposition med tidlig intravenøs administration af steroider og neuroprotektive midler hos en patient med traumatisk globussubluksation: A Case Report. APAO-kongres. 2018.
30. Poroy C, Cibik C, Bulent Yazici. Traumatisk globussubluxation og intrakraniel skade forårsaget af cykelbremsegreb. Arch Trauma Res. 2016;5(3)
31. 31.0 31.1 Boesoirie SF, Thaufiq L. Rekonstruktion af supraorbital fraktur med globeprolaps ved hjælp af miniplate og skrue. In: The 11th National Congres and 32nd Annual Meeting IOA. 2006
32. 32.0 32.1 32.2 Abreshami M, Aletaha M, Bagheri A, Bagheri SH, Shahin Yazdani. Traumatisk subluxation af globen ind i sinus maxillaris. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(2):156-8
33. Kang B Do, Jang MH. Et tilfælde af blowout-fraktur i orbitalvæggen med øjenkugle indespærret i sinus ethmoideus. Korean J Ophthalmol. 2003;17:149-53
34. 34.0 34.1 Tranfa F, Matteo G Di, Salle F Di, Bonavolonta G. Traumatisk forskydning af globen ind i ethmoid sinus. J Ophthalmol. 2000;130(2):253-4
35. 35,0 35,1 35,2 Pillai S, Mahmood MA, Limaye SR. Komplet evulsion af globen og synsnerven. BR J Ophthalmol. 2015;71;71:69-72
36. 36.0 36.1 Morris W, Ossborn F, JC Flemming. Traumatisk evulsion af globen. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:261-7
37. 37,0 37,1 Middleton T, Smith R. Opticus nerve avulsion secondary to traumatic enucleation. Neurosurgery. 1987;21:89-91
38. Sundar G. Orbitalfrakturer. Principles. concepts and managament. Sundar G, editor. Imaging Science Today, USA; 2018
39. Suzuki N, Fujitsu K, N Tanaka. Traumatisk enucleation af øjenballen-rapport om et tilfælde og overvejelser vedrørende den patogene mekanisme for intrakranielle komplikationer. No Shinkei Geka. 1988;16:1293-7
40. Plager D, Parks M. Genkendelse og reparation af den tabte rectusmuskel. En rapport om 25 tilfælde. Ophthalmology. 1990;97:131-7
41. Kim S, Baek S. Traumatisk dislokation af globen ind i sinus maxillaris i forbindelse med skade på den ekstraokulære muskel. Graefe’s Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 2005;243;243:1280-3
42. Pereira FJ, Bettega RN de P, Cruz AAV e. Behandling af globe luxation efterfulgt af traumatisk liquorisk fistel: case report. Arq Bras Oftalmlogica. 2011;74:58-60
43. Shimia M, Sayyahmelli S. Traumatisk forskydning af globus ind i hjernen. Rawal Med J. 2009;34
44. Gollapudi PR, Nandigama PK, Sharath Kumar Maila. Traumatisk intrakraniel prolaps af øjenhinde – en caserapport. Br J Neurosurg. 2013;27(1)
45. Tse D. Simple maneuver to reposit a subluxed globe. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):410-1
46. 46.0 46.1 Kelly EW, Fitch MT. Tilbagevendende spontan globeluxation: En case report og gennemgang af manuelle reduktionsteknikker. J Emerg Meidicine. 2013;44;44:17-20
47. Love J, Love NB. Luxation af globus. AM J Emerg Med. 1993;11:61-3
48. Panje W, Gross C, Anderson R. Sudden blindness following facial trauma. Otolaryngol Heade Neck Surg. 1981;89:941-8
49. 49.0 49.1 Haggerty C, Roman P. Repositionering af en traumatisk forskudt globus med maxillær antrostomi: gennemgang af litteraturen og behandlingsrekomodationer. J Oral Maxilofac Surg. 2013;71;71:1915-22
50. Choudhury D, Sharma PK. En caserapport om traumatisk dislokation af øjeæble. Niger J Ophthalmol. 2016;24;24:89-91
51. Shore D, Anderson D, Cutler N. Prediction of self mutilation in hospitalized schizophrenic. Am J Psychiatry. 1978;135;135:1406-7
52. 52.0 52.1 Kumari E, Chakraborty S, Ray B. Traumatic globe luxation: a case report. Indian J Ophthalmol. 2015;63(8):682-4
53. 53.0 53.1 Gupta R, Gupta P. Complete globe protrusion post trauma. ISOR J Dent Med Sci. 2013;3(6):28-9
54. Amaral MBF, Carvalho MF, Ferreira AB, Alves RM. Traumatisk globeluxation associeret med orbitalfraktur hos et barn: En case report og litteraturgennemgang. J Maxillofac Oral Surg. 2012;1:323-30