Resultater af åben artrolyse til behandling af stivhed efter total knæalloplastik

Stivhed efter total knæalloplastik (TKR) vil forekomme hos ca. 1 % af patienterne.1 En fix-flexionsdeformitet øger det arbejde, der kræves af quadriceps under gang, og belastningen på patellofemoralleddet. Knæet skal bøjes til 65° for at gå på et plant underlag, 85° for at passere et seks tommer stort trin og 95° for let at rejse sig fra en stol.2

Årsagerne til stivhed omfatter infektion, dårlig placering eller overdimensionering af komponenterne, manglende afbalancering af de bløde væv og fjernelse af osteofytter, komplekst regionalt smertesyndrom og løsnelse. De fleste tilfælde vil løse sig med struktureret fysioterapi. Manipulation under bedøvelse kan være nyttig i den tidlige behandling af resistente tilfælde.3-6 Men når arvævet er modnet, er den bedste fremgangsmåde fortsat kontroversiel. Der har været stigende støtte til revisionsartroplastik.1,7,8 Vores tilgang til dette problem er at udføre en omfattende åben artrolyse med selektiv polyethylen-downsizing og/eller patellarudskiftning efter behov. Vi præsenterer her vores resultater af denne teknik.

Patienter og metoder

Den ledende forfatter (MJC) har anvendt Active uncemented total knæprotese (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australien) til alle primære TKR’er siden august 1992. Der er tale om et hydroxyapatitbelagt design, der fastholder det bageste korsbånd (PCL), med en cementeret patellakomponent af polyethylen. Patienterne blev vurderet ved hjælp af Knee Society score (KSS).9 Bevægelsesomfanget blev målt, og komplikationer blev registreret. Der var 1522 patienter (2022 TKR’er), hvoraf 500 gennemgik en samtidig bilateral procedure.

Stivhed, som var tilstrækkelig alvorlig til at berettige en åben artrolyse, blev fundet hos 13 patienter (0,64 %). Der var fem mænd og otte kvinder med en gennemsnitsalder på 65 år (50 til 78) på tidspunktet for den primære procedure. Seks havde gennemgået samtidig bilateral TKR, hvilket svarer til 0,6 % af knæene i den bilaterale gruppe, og havde udviklet stivhed i det ene knæ. Der var blevet foretaget patellare replacement på tidspunktet for den primære operation hos to af de 13 patienter. Der var ingen tilfælde af infektion (baseret på mikrobiologisk kultur) og ingen tilfælde af fejlstilling eller malrotation af komponenter. Ingen patienter gennemgik manipulation under anæstesi eller anden kirurgisk procedure før deres artrolyse.

Operativ teknik.

Alle patienter gennemgik en åben bløddelsartrolyse. Indgrebet udføres med en tourniquet. Det oprindelige ar genåbnes, og incisionen uddybes til kapslen. Knæet åbnes medialt, og den fortykkede kapsel udskæres fra leddet. Dette kapselarvæv kan være op til 15 mm tykt. Adhæsioner under den suprapatellære pose løsnes. Arvævet fjernes fra den mediale rille. Der foretages en lateral frigørelse for at frigøre ekstensionsmekanismen og give adgang til arvævet i den laterale rille og under patellasenen. Vi mener, at det er lettere at definere vævsplanerne ved at nærme sig senen fra den laterale side, da der er tale om et relativt jomfrueligt væv. Patellasenen kan derefter frigøres. Det arvæv, der binder patellasenen, kan forårsage patella infera, og patellasenen skal genvindes i højden for at opnå størst mulig bedring. Efter denne frigørelse har vi fundet ud af, at patella kan vendes uden behov for en quadriceps snip, turn down eller osteotomi af tibial tuberosity. Knæet kan derefter bøjes, og skinnebensindsatsen kan fjernes for at give adgang til de posteriore strukturer. PCL frigøres i alle tilfælde. Popliteus-senen og/eller den posteriore kapsel kan kræve frigørelse for at korrigere den faste fleksionsdeformitet. En formindskelse af tibialindsatsen kan også hjælpe med denne korrektion. Tre indsatser blev formindsket fra 11,5 mm til 10 mm (10 mm er den tyndeste indsats i Active knee-systemet).

Patella-sporing vurderes, og patellaen genopbygges, hvis der er bekymring for skader på ledfladen. Dette skete hos fem patienter. Knæene drænes og lukkes i fleksion. Kontinuerlig passiv bevægelse påbegyndes på operationsdagen, og genoptræning påbegyndes under ledelse af en fysioterapeut.

Statistisk analyse af dataene blev udført ved hjælp af SPSS-software (SPSS, version 10.0, Chicago, Illinois). Bevægelsesomfanget før og efter arthrolyse og KSS blev analyseret ved hjælp af en parret t-test. Resultaterne blev betragtet som statistisk signifikante, hvis p < 0,05.

Resultater

Der var ingen forskel mellem de præoperative demografiske data for arthrolyseundergruppen og den samlede serie (tabel I). Den gennemsnitlige tid fra TKR til arthrolyse var 14 måneder (6 til 21). Den gennemsnitlige opfølgning var 7,2 år (2 til 10) efter den primære TKR.

En patient krævede en gentagelse af artrolyse to år efter den første frigørelse. Et knæ blev inficeret seks år efter implantationen på grund af septikæmi efter et edderkoppebid. Der var et dødsfald efter syv år.

For arthrolyse var det gennemsnitlige bevægelsesområde 55° (20° til 75°) med en gennemsnitlig fast-fleksionsdeformitet på 12,3° (0° til 25°) (tabel II). Bevægelsesomfanget seks måneder efter arthrolyse steg til et gennemsnit på 91° (58° til 110°), hvilket er en forbedring på 36° (p < 0,005). Ved den sidste opfølgning (gennemsnitligt 7,2 år) blev det gennemsnitlige bevægelsesområde opretholdt på 96° (75° til 115°), og kun én patient havde en fast-fleksionsdeformitet på 5°.

Den gennemsnitlige samlede KSS havde forbedret sig signifikant fra en værdi før TKR på 103 til 147 (gennemsnitlig klinisk score 78, gennemsnitlig funktionel score 69) før den åbne artrolyse (p < 0,005; Tabel III). Den gennemsnitlige KSS ved opfølgning efter arthrolyse var 155 (gennemsnitlig klinisk score 83, gennemsnitlig funktionel score 72). På trods af de begrænsninger, som knæets stivhed medfører, var der således stadig en betydelig forbedring af den samlede KSS efter TKR hos de patienter, som krævede åben artrolyse (p < 0,005; tabel III). Ved den seneste opfølgning var der ingen signifikant ændring i Knee Society-scorerne (p = 0,291). På trods af den signifikante forbedring af bevægelsesomfanget kunne vi derfor ikke påvise en signifikant forbedring af KSS ved at udføre artrolyse.

Diskussion

Incidensen af stivhed efter TKR synes at være lav i publicerede serier på omkring 1 %.1 Der er stadig debat om definitionen, årsagen og behandlingen af disse patienter. Stivhed er i forskellige artikler blevet defineret som værende en fleksion på < 85°10 , en bevægelsesbue på < 70°11 , en fleksionskontraktur på > 15° eller < 75° fleksion eller en bevægelsesbue på < 45°.8 Alle patienterne i vores kohorte faldt inden for den af Kim et al1 nævnte definition af stivhed med en bevægelsesbue < 75°.

Det gennemsnitlige bøjningsområde i vores serie på 2022 knæ var 116°. Arthrolysegruppen havde en gennemsnitlig fast-fleksionsdeformitet på 12,3° og et gennemsnitligt fleksionsområde på 55°. Andre rapporter om åben artrolyse har haft mindre grupper med stivere knæ (gennemsnitlige bevægelsesbuer 36° til 38°).1,7,12 Kun tre af vores patienter havde et fleksionsområde på < 30°.

Tekniske problemer med komponentdimensionering og -placering kan forårsage stivhed efter TKA.13 Der vil dog være en gruppe, der udvikler alvorlig stivhed på trods af en korrekt dimensioneret og implanteret protese. Denne stivhed kan tilskrives overdreven ardannelse i knæet eller artrofibrose.12 Det er blevet foreslået, at nogle patienter har en disposition til ardannelse, og at dette kan være forbundet med heterotopisk forkalkning omkring knæet.14 Interessant nok var der i vores serie seks patienter med samtidig bilateral TKR, som var stive i den ene side, men ikke i den anden side. Ries og Badalamente12 har vist en øget tæthed af fibro-cartilaginøs metaplasi inden for arvævet i de stive knæ. Dette kan være forårsaget af mekanisk kompression, og postoperativ rehabilitering er blevet angivet som en mulig udløsende faktor.15 Det er ikke klart, hvorfor kun få patienter har denne overdrevne reaktion.

Forekomsten af komplekst regionalt smertesyndrom en måned efter TKR kan være så høj som 21 %16 med en stigning i smerter og hævelse i lemmet, og dette vil have en direkte indvirkning på, hvordan patienten rehabiliteres. Det kronisk stive knæ kan repræsentere slutstadiet af et uerkendt komplekst regionalt smertesyndrom, men dette kræver yderligere undersøgelser.

Manipulation under anæstesi, arthroskopisk frigørelse, åben artrolyse med polyethylenudskiftning og revision af TKR er alle behandlingsmuligheder for patienter med en stiv knæalloplastik. Manipulation har en rolle i behandlingen af tidlig stivhed, og der forventes generelt en forbedring af bevægelsesomfanget.5,6 De patienter, der har gavn af en tidlig manipulation, kan imidlertid være forskellige fra de patienter, der udvikler en moden artrofibrose. Artroskopisk frigørelse har også en rolle i tidlige tilfælde og især for de patienter, der har en patellar clunk.17 Vi mener, at den omfattende resektion, der er nødvendig for at frigøre modent arvæv fra knæleddet, ikke kan udføres artroskopisk. Dette er især vigtigt ved korrektion af en flexionskontraktur, hvor det er nødvendigt at foretage en posterior release og kapselektomi.

Dårlige resultater efter åben artrolyse er blevet rapporteret7 , og der er blevet sat spørgsmålstegn ved udskiftning af tibialindsats som en levedygtig strategi til behandling af patienter med stiv TKR.18,19 Der er en interessant bevægelse i retning af revision af TKR som den foretrukne behandling af disse patienter. De offentliggjorte resultater af revisionskirurgi viser en forbedring af bevægelsesomfanget og smertescorerne, selv om disse forbedringer er beskedne.1,14 Vores erfaring med disse patienter har været anderledes. Så vidt vi ved, er dette den største rapporterede serie af åbne arthrolyseoperationer med den længste opfølgning. Ingen patient i vores serie har krævet revisionskirurgi med dens øgede komplikationer.

Vi mener, at en omhyggelig åben artrolyse med overvejelse af selektiv patellar resurfacing og/eller tibial-insert downsizing er en gyldig behandlingsstrategi for dette vanskelige og dårligt forståede problem. Det giver en betydelig og varig forbedring af bevægelsesomfanget. Vi mener, at åben artrolyse er en effektiv og reproducerbar teknik til behandling af stiv TKR og har gode langtidsresultater.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der har direkte eller indirekte forbindelse med emnet for denne artikel.