Kirurgiske tips til behandling af frossen mave: Anvendelse af Coliseum-teknik | Grain of sound

Diskussion

Kirurgisk sårdehisens er blevet beskrevet i mange år og er fortsat en alvorlig postoperativ komplikation, der medfører betydelig morbiditet og mortalitet. For nylig karakteriseret med udtrykket “utilsigtet akut postoperativ åben abdominalvæg”, betegner det en akut mekanisk fiasko for sårheling .

Af flere risikofaktorer er sårkontaminering den vigtigste enkeltfaktor for abdominal sårdissektion , med en risikoscore på 1,9, som van Ramshorst et al. har vist . Vores patient, der var overvægtig og relativt underernæret efter to på hinanden følgende laparotomier, var i øget risiko for at udvikle dehiscens, på grund af lokal peritonitis og infektion på operationsstedet.

Trods de årsager, der foranlediger dens udvikling, og når det terapeutiske mål er opnået, udgør så tidlig som muligt lukning af bugvæggen målet. Høje morbiditetsrater (34 %-44 %), med forlænget hospitalsophold og øgede omkostninger, understreger nødvendigheden af en passende behandling . Den optimale strategi er stadig genstand for debat, da der ikke foreligger data fra randomiserede kontrollerede undersøgelser. Vigtige faktorer, der er afgørende for den terapeutiske beslutning, omfatter (a) tilstedeværelse af sårkontaminering, (b) fiksering af abdominale viscera til den anterolaterale bugvæg og (c) tilstedeværelse af enteroatmosfærisk fistel. POAW kan i overensstemmelse hermed kategoriseres som følger: (1) POAW uden fiksering (1A: ren, 1B: forurenet og 1C: med tarmlækage), 2) POAW med begyndende fiksering (2A: ren, 2B: forurenet og 2C: med tarmlækage), 3) POAW med begyndende fiksering (frosset abdomen) (3A: ren frosset abdomen, 3B: forurenet frosset abdomen) og 4) POAW med etableret frosset abdomen og enteroatmosfærisk fistel .

Vores patient blev præsenteret for os med udviklet fiksation, kontamineret dehisceret sår (klasse 2B). Disse tilfælde behandles bedst som åben abdomen, for at forebygge abdominalt kompartment syndrom og for at kontrollere lokal inflammation på kort sigt, hvilket resulterer i nedsat forekomst af frosset abdomen og behov for planlagt herniahåndtering på lang sigt .

Forbedring af lokale sårforhold giver mulighed for et forsøg på definitiv lukning af de muskulofascielle lag, men i en meget begrænset tidsramme på 2-3 uger fortrinsvis under samme indlæggelse . Forlængelse af forventningsfuld behandling (>3 uger) på grund af utilstrækkelig forbedring fører til skabelse af “frossen mave” med en planlagt incisionsbroksreparation som det eneste realistiske behandlingsalternativ .

Vores valg af VAC-lukning gav forbedring af de lokale sårforhold og patientens generelle status, men forlængede den samlede ventetid til 12 uger fra POAW-identifikation, hvilket resulterede i klasse 3A POAW med øget tarmfiksering og tab af domæne på grund af yderligere fasciel lateralisering, hvilket gør spændingsfri reparation vanskeligere .

Flere tilbagevendende episoder af obstruktion af tyndtarmen fik os til at gribe ind tidligere end planlagt, da “obliterativ peritonitis” i “frozen abdomen”-tilfælde tager mindst 4 måneder for at aftage og tillade sikker laparotomi og adhesiolyse .

Det vigtigste mål under kirurgisk behandling af “frozen abdomen” er at nærme sig peritonealhulen gennem lateralt placerede snit, væk fra det granulerende væv for at forhindre tarmtraumer og kontaminering af operationsfeltet, hvilket bringer brugen af mesh i fare . I de mere komplicerede tilfælde af enteroatmosfæriske fistler, hvor tarmresektion praktisk talt er uundgåelig, bør resektionens omfang desuden holdes på et minimum for at undgå muligheden for korttarmsyndrom .

Demetriades rapporterede en tilgang til bughulen via lange vertikale incisioner placeret 8-10 cm lateralt i forhold til det åbne bughulssår og mobilisering af de klæbede tarmsløjfer under direkte syn fra lateralt mod midterlinjen . Defekten blev dækket af et Marlex-net af krystallinsk polypropylen og polyethylen med høj tæthed, og huden og det subkutane væv blev lukket over nettet.

Sriussadaporn et al. beskrev, at de gik ind i abdomen med et snit omkring arrets granulerende væv. Efter excision af den involverede enteriske løkke og enteroenterisk anastomose blev den abdominale defekt lukket med et absorberbart sterilt net af ufarvede filamenter fremstillet af en homopolymer af glykolsyre. Materialet, som er inert, ikke-kollagene og ikke-antigen, blev efterfølgende dækket med bilaterale bipedikulerede anteriore abdominale hudlapper.

Marinis et al. rapporterede deres erfaring med flere tilfælde af “frozen abdomen” med enterokutane fistler og foreslog et relativt tidligt indgreb, baseret på en lateral kirurgisk tilgang via omkredsen af POAW. For at fjerne fistlen blev der foretaget en enterektomi af den tilknyttede enteriske løkke, og den abdominale defekt blev lukket med et absorberbart net. Operationssåret blev enten efterladt åbent for at granulere eller der blev anvendt et VAC-apparat .

“Coliseum”-teknikken udgør et innovativt alternativ til abdominal eksploration, i tilfælde af “malignt” frosset abdomen på grund af peritoneal carcinomatose . Ved at løfte operationssårets kanter opad og hænge dem op under træk med tråde fra en ramme, der er placeret vandret over maven, skabes et stort rum i kontinuitet med bughulen (peritoneal ekspansion), hvilket optimerer eksponeringen af intraabdominale organer til hyperterm intraperitoneal kemoterapiadministration .

Hos vores patient gjorde denne manøvre det lettere at nærme sig peritonealhulen ikke direkte gennem POAW, men snarere med lateralt placerede snit væk fra den granulerende overflade. Desuden løftede konstant trækkraft på kanterne af det abdominale snit lagene af bugvæggen og lettede deres nøjagtige dissektion, hvilket også forhindrede operativ skade på musklernes innervation og blodforsyning, et afgørende skridt for muligheden for efterfølgende anvendelse af “komponentseparationsteknik” .

Suspensionstråde giver en bred eksponering af peritonealhulen, samtidig med at de isolerer den del af bugvæggen og indholdet (tarmsløjfer), der er involveret i “frossen mave”. Desuden lettede denne form for bred dissektion af mavevægskomponenterne netplacering efter tarmresektion og anastomose.