Kode Sepsis:

Publiceret i september 2013-udgaven af Today’s Hospitalist

Da CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, hjalp med at samle et stort, tværfagligt team på Wake Forest Baptist Medical Center i Winston-Salem, N.C., i slutningen af 2011, besluttede gruppen sig for et ambitiøst mål: at redesigne den måde, hvorpå sepsis blev diagnosticeret og behandlet hos patienter på etagerne.

En sjov måde at fremme bevidstheden om sepsis på, marts 2019

Gruppen vidste, at nøglen til at forbedre sepsisdødeligheden var hurtigere påvisning og administration af antibiotika og væske. Men for at fremskynde alt dette indså holdet, at det ville være nødt til at gentænke mange af de processer, der var involveret i bestilling og levering af medicin. Det hjælper ikke, erfarede de, at lægerne bestiller antibiotika STAT, hvis afdelingssekretærerne ikke kender til disse bestillinger og ikke underretter sygeplejerskerne, når bestillingerne er udført.

Løsningen skulle omfatte en meget strammere koordinering blandt en hel række klinikere: farmaceuter, respirationsterapeuter, laboratorieteknikere, sygeplejefaglige ledere og afdelingssekretærer, for ikke at nævne læger og seniorsygeplejersker.

“Tidsrammen for at give antibiotika er så kort, at du ikke vil vide med sikkerhed, om din patient har sepsis.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

“Og alle sammen,” siger dr. Jones, lægecentrets associerede ledende overlæge for medicinske tjenester, “var nødt til at være opmærksomme på den hastende situation på samme tid.”

Den løsning, der blev udviklet, Code Sepsis, tilføjede tidlig sepsis-screening til opgaverne for centrets hurtige reaktionshold. Når dette team kalder på en Code Sepsis, træder akutkommunikationscentret og et velkoreograferet personale nu i aktion for at få antibiotika om bord inden for en time.

Mere end et år efter, at Code Sepsis blev lanceret, krediterer Dr. Jones det for at have reduceret opholdstiden for gulvpatienter, der er diagnosticeret med sepsis. Hun mener også, at initiativet har haft stor betydning for faldet i lægehusets sepsisdødelighed fra 23 % før Code Sepsis til 12 % i løbet af de sidste tre måneder.

Sådan fungerer det
Ifølge Dr. Jones gav det mening at tilføje Code Sepsis-opgaver til det hurtige reaktionsteam, der allerede var på plads. Mange patienter, som dette team så, selv før sepsisinitiativet begyndte, havde sepsis.

Hun bemærker, at antallet af sepsisdiagnoser synes at være stigende “en tendens, som hun forventer vil fortsætte. Det skyldes til dels en bedre anerkendelse af sepsis, men også den aldrende befolkning og flere patienter, der er immunsvækkede eller har implanteret udstyr. “Dette vil blive”, siger hun, “et stadig mere almindeligt problem for os, så vi skal gøre det bedre.”

Centrets hurtige reaktionshold består af to dedikerede sygeplejersker, “24/7, 365 dage om året”, forklarer Dr. Jones. “Vi havde allerede undervist seniorsygeplejerskerne og indbygget i den elektroniske patientjournal evnen til at beregne en tidlig advarselsscore baseret på vitale tegn.” En høj tidlig advarselsscore udløser et opkald fra seniorsygeplejersken til den hurtigt reagerende sygeplejerske. Denne sygeplejerske screener derefter for SIRS-kriterier, hvilket kan udløse en kode Sepsis til alarmcentralen.

Centralens personale sender en sms-side til førsteopkaldsudbyderen, som kan være en hospitalslæge, en praktikant, hvis patienten er på en undervisningstjeneste, eller en mellemleder for visse kirurgiske tjenester. Den samme sms-side sendes også til farmaceuter, respirationsterapeuter, teknikere i STAT-laboratoriet “”det er dem, der behandler laktaterne”, siger Dr. Jones, “og til ICU-triagesygeplejersken.

Det sepsispakke, der er indført for gulvpatienter, for hvem der kaldes en Code Sepsis, omfatter laktat- og blodkulturer, start af antibiotika inden for en time og væskeoplivning for patienter med et højt laktat eller et lavt gennemsnitligt arterielt tryk på under 65.

Overforbrug af antibiotika?
Code Sepsis-initiativet blev lanceret i april 2012 på hele hospitalet. “Vi valgte en big-bang-tilgang,” siger Dr. Jones. “På den måde kunne vi uddanne alle, der tager sig af voksne indlagte patienter på én gang.”

Men bare fordi det medicinske center kunne bruge sit eksisterende hurtige reaktionsteam, betød det ikke, at initiativet gik uden problemer.

For det første var klinikerne bekymrede over overforbrug af antibiotika. Det er klart, at der ville blive kaldt koder på nogle patienter, som ikke havde sepsis. Ville de ikke få antibiotika unødvendigt?

Det korte svar, siger Dr. Jones, er “ja”. Hun tilføjer hurtigt, at lægerne er nødt til at acceptere denne risiko for at kunne få antibiotika hurtigt nok til de patienter, der har brug for dem.

“En pointe, vi var nødt til at gøre opmærksom på, var, at tidsrammen for at give antibiotika og opnå et optimalt resultat er så kort, at du ikke vil vide med sikkerhed, om din patient har sepsis”, påpeger hun. Samtidig “ønsker vi, at folk skal deeskalere antibiotikabehandlingen, hvis det bliver klart, at patienterne havde en anden diagnose, eller hvis deres dyrkningsdata kommer tilbage, og de ikke har sepsis.”

Dr. Jones påpeger også, at hospitalet opnår 100 % overholdelse af pakken i et sted mellem 40 % og 50 % af de patienter, for hvilke en Code Sepsis er aktiveret. “Hos resten af disse patienter,” bemærker hun, “er der tilstrækkelig usikkerhed om årsagen til abnormiteterne i vitale tegn til, at folk vælger ikke at fortsætte med bundlen.”

Tidsbesparende ændringer
Klinikere satte også spørgsmålstegn ved væskeoplivningskomponenten, “især for medicinske patienter med hjerte- eller nyresvigt,” bemærker Dr. Jones. “Vi gjorde det i orden, at lægerne kunne vurdere, om væskeoplivning var passende.”

Og fordi lægerne kan have brug for at intubere en patient eller lægge en central linje, når der kaldes en kode Sepsis, “begyndte vi at give vores farmaceuter mulighed for at indtaste ordren for antibiotika, hvis lægen var optaget og kun kunne give en mundtlig ordre”, siger hun.

For at spare endnu mere tid besluttede holdet at afvige fra anbefalingen fra Surviving Sepsis-kampagnen om at bruge serumlaktatsyrer.

“Vi er en stor organisation, og serumlaktatsyrer kører på vores vigtigste kemilinje”, påpeger Dr. Jones. “Det ville tage os lang tid at få resultater, så vi besluttede at bruge fuldblodslaktater, som kan udføres i vores STAT-laboratorium.”

Centret har også forberedte pakker opbevaret i hver plejeenhed med alle de rør og andet udstyr, der er nødvendigt for at køre en Code Sepsis. “Nu skal man bare hente en pakke”, siger dr. Jones, “og så har man alt, hvad man har brug for.”

Hospitalsdækkende effekt
Den tid, det tager at få antibiotika leveret til patienter med mistanke om sepsis på gulvet, er faldet fra mere end seks timer, før Code Sepsis blev lanceret, til lidt over 40 minutter i marts måned i år.

Denne succes er overført fra hele hospitalet til intensivafdelingerne og skadestuen, som har indført nogle Code Sepsis-teknikker, herunder hurtigere laktatundersøgelse og hurtigere inddragelse af farmaceuter. “De har også været i stand til at reducere deres antibiotikaudleveringstider til under en time”, siger Dr. Jones.

For hospitaler, der ønsker at tackle sepsis, påpeger hun, at antibiotikatidspunktet giver “den største mulighed for forbedring”. Tricket, tilføjer hun, er at gøre det, som hun og hendes team gjorde, da de begyndte.

“Se på hvert enkelt trin”, råder Dr. Jones, “og nedbryd det i alle dets bestanddele. Tænk derefter over, hvordan du kan gøre hver enkelt del hurtigere eller mere effektiv for at opnå de resultater, du har brug for.”

Phyllis Maguire er chefredaktør for Today’s Hospitalist.