Høj IOP-angst

Praktiserende læger bør nøje følge glaukom-patienter, der tager steroider, med god dokumentation af deres IOP og udseende af synsnerven.

Kilde: Det er en af de bekymringer, praktiserende læger har for deres glaukom-patienter – et steroidrespons, der resulterer i forhøjet intraokulært tryk. EyeWorld har undersøgt, hvad man skal huske, når man behandler glaukom-patienter, hvis IOP kan stige som reaktion på steroider.

Mens forbindelsen mellem steroidbrug og stigningen i intraokulært tryk hos nogle patienter er klar, er det, som praktikere ikke ved, hvorfor det nogle gange sker, ifølge Alan L. Robin, MD, professor i oftalmologi, University of Maryland, Baltimore, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, og lektor, Johns Hopkins University, Baltimore. Vi kender ikke det samlede svar, men vi tror, at steroiderne ændrer den måde, hvorpå det trabekulære netværk fungerer, og derved blokerer de det trabekulære netværk, så udstrømningen af kammervæske er vanskeligere, sagde Dr. Robin. Man tror til dels, at der produceres ekstracellulære matrixmaterialer, og at disse igen blokerer det trabekulære netværk, forklarede han.

Barbara Smit, MD, klinisk instruktør, University of Washington, Seattle, var enig i, at mekanismen for dette alt for almindelige problem fortsat er uklar. Omkring en tredjedel af befolkningen, uanset om de har glaukom eller ej, er i risiko for at få en trykforhøjelse ved udsættelse for steroider, sagde hun. Mekanismen for dette er ikke velforstået. Der er en række teorier om gener, der tændes, og hvordan dette kan resultere i ændringer i omsætningen af celler i materialerne i trabekelværket. Hvad mere er, synes de med glaukom at være prædisponeret for en steroidrespons. Dr. Smit mener, at mere end en tredjedel af glaukom-populationen er i fare for at få et sådant steroidrespons. Robin er enig i, at dette er mere almindeligt hos glaukom-patienter, men det er noget, der kan ramme alle, understregede han. Mit gæt ville være, at næsten alle, der får nok steroider i den rigtige rute, ville få et steroidrespons. Hvis en patient viser sig at have et steroidrespons i 1 øje, vil han eller hun normalt udvikle det samme i det andet, finder Dr. Robin. Det er normalt et personrespons, ikke et øjenrespons, siger han. Ligeledes er patienten tilbøjelig til at udvikle et steroidrespons igen i øjet, hvis han udfordres igen på et senere tidspunkt. Robin sagde dog, at behandlere skal være sikre på, at det virkelig er et steroidrespons, de ser. Han nævnte patienter med uveitis, som behandles med steroider, fordi disse reducerer betændelsen i øjet. Ofte er man ikke sikker på, om det er den underliggende uveitis, der har fået trykket til at stige, eller om det var den sekundære steroid, de fik, der fik trykket til at stige, sagde han. Et trick her ville være at behandle det andet øje, som ikke er betændt, med steroider, og hvis trykket stiger, ved lægen, at det er et steroidrespons, bemærkede Dr. Robin. Selv om han finder, at steroidresponset forsvinder, er det nødvendigt at være forsigtig med en sådan taktik. Man skal fortælle patienterne, hvad man gør, og følge dem nøje, for man ønsker ikke at give dem et steroidrespons, der får dem til at miste synet, sagde han.

Det samme gælder for patienter, der får steroider for en kronisk tilstand som f.eks. blefaritis. Dr. Robin mindede om et par tilfælde, som han mødte tidligt i praksis, hvor patienter på steroider ikke blev overvåget effektivt. Den ene var en herre med blefaritis, som fik en recept på en steroid-antibiotika-kombination, sagde han. Patienten blev ikke fulgt op, og 6 måneder senere kom han tilbage med et tryk i 40’erne og havde mistet halvdelen af synet på sit øje på grund af glaukomet. Det andet tilfælde drejede sig om en patient, der havde allergi over for en af sine glaukommedikamenter – noget, som hans oprindelige læge ikke havde erkendt. Lægen gav patienten en recept på et steroidøjendrop, og patienten kom ikke tilbage i 4 eller 5 måneder, sagde Dr. Robin. Da han kom tilbage, var hans tryk på 60 mm Hg, og han havde mistet det meste af sit syn.

Han understregede vigtigheden af at sikre, at patienterne forstår, at hvis de tager steroider, skal de komme tilbage til opfølgning, fordi det er potentielt farlige lægemidler. Hvis patienterne har glaukom, vil behandlere måske også gerne følge dem hyppigere for at sikre, at de ikke udvikler et steroidrespons, rådede Dr. Robin. Hvis de udvikler et respons, kan man nedtrappe steroiderne eller skifte til et svagere steroid, sagde han. Sørg også for, at du er opmærksom på, hvad der foregår, og at du har en god basisdokumentation af IOP, synsnerveudseende og synsfeltet. Når Dr. Smit sætter patienter på steroider eller en steroid/antibiotika-kombination for en kronisk tilstand, sørger hun for at overvåge dem omhyggeligt, især i den første måned med medicinen. I de fleste tilfælde konstaterer hun, at der opstår forhøjelser af trykket i de første par måneder efter, at de er blevet sat på steroid. Generelt set ville jeg tage folk tilbage tidligere, end jeg normalt ville gøre, for at kontrollere deres tryk og sikre mig, at det ikke har en indvirkning, sagde Dr. Smit.

Hun finder, at der er 2 forskellige typer af steroidrespondere: dem, hvis tryk normaliseres, når medicinen stoppes, og dem, der skal håndtere dette på en løbende basis. Efter min erfaring er der nogle patienter, som, når de først er kommet på steroider, og deres tryk stiger, skal man for altid håndtere deres høje tryk, selv om steroiderne forsvinder, sagde Dr. Smit og tilføjede, at det er muligt, at det er patienter, der er bestemt til at udvikle glaukom, og at steroidet på en eller anden måde fungerer som en udløser, der starter processen. Dr. Robin påpegede, at det kan tage varierende tid for IOP at falde, efter at steroidet er stoppet. Hos en person, der får en intravitreal (steroid) injektion, kan det tage op til et år. Det er ikke almindeligt, men det kan ske, sagde Dr. Robin. Hos en person, der får topisk påføring, kan det tage en måned eller to. I tilfælde, hvor en glaukom-patient har reageret på steroider, vælger Dr. Robin normalt først medicinering, og hvis trykket er markant forhøjet, går han videre til operation. Han finder, at laserbehandlinger normalt ikke er en frugtbar mulighed her.

Det er imidlertid Dr. Smits erfaring, at laserbehandlinger nogle gange kan fungere overraskende godt i denne befolkningsgruppe. Personligt prøver jeg laser tidligere i forløbet af behandlingen af disse patienter, sagde Dr. Smit. Jeg har af årsager, som jeg ikke forstår, fundet ud af, at folk med et steroidrespons synes at reagere ekstremt godt på laserbehandling, især på SLT. Der har endda været nogle patienter, hvor Dr. Smit troede, at hun ville blive nødt til at foretage en trabekulektomi, men valgte at prøve laser først og fik tilstrækkelig respons til at undgå den langt mere aggressive metode. Samlet set understregede Dr. Robin, at steroider, ligesom alle andre lægemidler, har gode og dårlige egenskaber. Man skal sørge for, at patienterne forstår grunden til, at man bruger dem, sagde han. Dr. Robin advarede om, at det kan være svært at afgøre, om en patient har et steroidrespons, eller om det blot er et inflammatorisk respons. Lægerne skal være meget forsigtige, for når de først betegner en patient som en steroidresponder, gør de patienten mindre tilbøjelig til at blive behandlet i fremtiden, sagde han.

Redaktionens note: Lægerne har ingen økonomiske interesser i forbindelse med deres kommentarer.

Kontaktoplysninger
Robin: [email protected]
Smit: [email protected]

Cataractous lens position may predict IOP reduction levels after cataract surgery by Matt Young and Gloria D. Gamat EyeWorld Contributing Writers

Addressing IOP variability in clinical practice by Tony Realini, MD, MPH

Target IOP: Har vi nok beviser? af Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer

Sænkning af IOP hos tidlige til moderate OAG-patienter uden kataraktoperation af L. Jay Katz, MD

IOP, cerebral spinalvæske trykforhold emne for udforskning i Vision for Mars Challenge af Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer