Et sjældent tilfælde af lungebetændelse forårsaget af Shewanella putrefaciens

Abstract

Shewanella putrefaciens er en gramnegativ, ikke-fermentativ, oxidasepositiv, bevægelig bacille, der producerer svovlbrinte. Den findes vidt udbredt i naturen, især i havmiljøer. I nogle meget sjældne tilfælde kan Shewanella putrefaciens være et patogen for mennesker. Den kan give anledning til en lang række kliniske syndromer, herunder bakteriæmi samt infektioner i hud og blødt væv. Pneumoni forårsaget af S. putrefaciens er dog sjælden; der er i alt 4 rapporterede tilfælde i litteraturen. Vi præsenterer et tilfælde af 63-årig mand, der blev præsenteret for skadestuen status efter hjertestop, faldt i havvand med ansigtet nedad. På den anden dag af indlæggelsen blev han diagnosticeret med pneumoni på baggrund af de kliniske, radiologiske og laboratoriefund. Der blev indledt empirisk antibiotikabehandling med vancomycin og en kombination af piperacillin/tazobactam. Gramfarvet udstrygning af endotracheal aspirat gav gramnegative bakterier, og det isolat, der blev dyrket fra endotracheal aspiratkultur, blev identificeret som S. putrefaciens ved hjælp af Biomerieux API 20 NE-teknikken. Efter gennemgang af litteraturen og i henhold til kultur- og følsomhedsresultaterne blev behandlingen af vores patient ændret til cefepime. Patientens pneumoni blev forbedret ved behandling med cefepime. Vi mener, at vores patient udviklede pneumoni, der tydeligvis var forårsaget af S. putrefaciens, efter nærmest at være druknet i havvand. Pneumonien gik over efter behandling med cefepime.

1. Introduktion

Shewanella putrefaciens er en gramnegativ, ikke-fermentativ, oxidase-positiv, motil bacille, der producerer svovlbrinte. Den findes i stor udstrækning i naturen, især i havmiljøer. I nogle meget sjældne tilfælde kan Shewanella putrefaciens være et patogen for mennesker. Den kan give anledning til en lang række kliniske syndromer, herunder bakteriæmi samt infektioner i hud og blødt væv . Den opfattes oftest som en kontaminant sammen med andre bakterier eller som en saprophyte, der sammen med andre organismer overlever på tidligere beskadiget væv i kroppen. Pneumoni forårsaget af S. putrefaciens er imidlertid sjælden; der er i alt 4 rapporterede tilfælde i litteraturen. Her rapporterer vi et sjældent tilfælde af lungebetændelse forårsaget af Shewanella putrefaciens.

2. Case Report

En 63-årig kaukasisk mand blev bragt til skadestuen efter at være blevet fundet ubevægelig. Ifølge hans familie var han på en lokal strand i Long Island, NY, hvor han befandt sig på en lokal strand i havet til hoften, da han blev vidnet til at have mistet bevidstheden, hvorefter han faldt med ansigtet ned i vandet. Han blev genoplivet og intuberet på stedet af lægevagten. På skadestuen blev han diagnosticeret som havende en NSTEMI og blev indlagt på hjerteintensivafdelingen med henblik på yderligere behandling. På den anden hospitalsdag var den fysiske undersøgelse signifikant for en lav temperatur på 100,3 F og 102 F med bilaterale grove åndedrætslyde og spredte rhonchi. Røntgenbilleder af thorax var som vist i figur 1 og viste infiltrater under udvikling. Patienten blev empirisk startet på vancomycin og piperacillin/tazobactam på dette tidspunkt. Der blev foretaget respiratoriske kulturer fra endotracheale aspirater samme dag. Han dyrkede gramnegative bakterier, som senere på tredjedagen blev identificeret som Shewanella putrefaciens ved hjælp af Biomerieux API 20 NE-teknikken. Der blev udført et negativt breakpoint-panel, som viste, at organismen var følsom over for aztreonam, cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, gentamicin, levofloxacin, meropenam og piperacillin/tazobactam og resistent over for imipenem. Der blev foretaget bloddyrkning på en dag, hvor patienten fik en spik, og 5 dage efter den første bloddyrkning var alle bloddyrkninger negative. På baggrund af de kliniske og radiologiske tegn og positiv respiratorisk kultur for S. putrefaciens blev diagnosen lungebetændelse sekundær til S. putrefaciens bekræftet. Efter gennemgang af litteraturen og et tidligere rapporteret tilfælde, der reagerede på cefepime, blev behandlingen af vores patient ændret til cefepime IVPB 1 gm hver 12. time. 24 timer efter behandlingen faldt feberen hos patienten, og han viste en betydelig klinisk forbedring. Han blev senere ekstuberet med succes og har haft det godt siden.

Figur 1

3. Mikrobiologi

Shewanella putrefaciens tidligere kendt som Alteromonas putrefaciens eller Pseudomonas putrefaciens er den eneste ikke-fermentative gramnegative stav, der producerer svovlbrinte . S. putrefaciens og S. algae-infektion korrelerer med havvandets temperatur og saltholdighed. Det betyder, at Shewanella-infektioner forekommer i varme klimaer eller i løbet af varme somre i tempererede klimaer. I modsætning til S. putrefaciens producerer S. algae mucoide kolonier med betahæmolyse på fåreblodagar, vokser ved 42 grader C og i NaCl 6%, og reducerer nitrit . S. algae kan dog ikke producere syre fra maltose. Blandt de vigtige karakteristika, der adskiller de to arter fra hinanden, kan nævnes S. algaes evne til at producere mucoide kolonier med beta-hemolyse på fåreblodagar, til at vokse ved 42 grader C og i NaCl 6 % w/v og til at reducere nitrit samt manglende evne til at producere syre fra maltose, hvilket står i modsætning til S. putrefaciens’ karakteristika. Da de to arter synes at have forskelligt patogent potentiale for mennesker, er korrekt identifikation vigtig, og dette er muligt i kliniske mikrobiologiske rutinelaboratorier.

4. Diskussion

Infektionen fra S. putrefaciens involverer oftest hud og blødt væv i forbindelse med skader på huden (traumer, snit, sår) og otitis media. Primær bakteriæmi med fulminant forløb ses også hos immunkompromitterede patienter. S. putrefaciens forårsager normalt ikke infektioner i de nedre luftveje. Kolonisering af luftvejene med mulighed for infektion er blevet identificeret i sjældne tilfælde fra isolater dyrket fra sputum og pleura og transthoracic needle aspirationskulturer . Det er sandsynligt, at S. putrefaciens blev introduceret i vores patients luftveje fra havvandet, da han faldt ned i det med ansigtet nedad. Pneumoni associeret med S. putrefaciens er blevet rapporteret i 4 andre tilfælde. I det ene tilfælde faldt patienten i en flod under en ulykke med et vandscooter og udviklede lungebetændelse på grund af S. putrefaciens, mens patienten i et andet tilfælde udviklede kolonisering af luftvejene efter nærmest at være druknet i havvand . Kilden til kontaminering med S. putrefaciens i de to andre tilfælde kunne ikke bekræftes. Tabel 1 viser en oversigt over de 4 tidligere rapporterede tilfælde ud over det tilfælde, der nu er blevet rapporteret . Sammenhængen mellem en positiv kultur og de kliniske symptomer samt forbedringen af det kliniske billede efter indledning af behandlingen efterlader ingen tvivl om den patogene karakter af isolatet hos denne patient.