Den uopslidelige kløe

Mange gange ser jeg patienter, der er blevet behandlet uden held for en eller flere sygdomme, og som kommer for at få en anden (nogle gange tredje eller fjerde!) udtalelse. Jeg havde et interessant tilfælde med en patient, der var blevet behandlet for en meget almindelig type hælsmerter (plantar fasciitis), men som havde minimal bedring. Hun fik en række typisk meget gode behandlinger (udstrækning, ændring af skoudstyr, oral medicin, injektioner, fysioterapi osv.), men hendes symptomer var vedvarende. Hun havde smerter i hælen og fodbuen, og smerterne var nogle gange til stede om morgenen eller efter hvileperioder (typisk for en plantar fasciitis), men de opstod også på tilsyneladende tilfældige tidspunkter i løbet af dagen. Nogle gange var der ingen smerter ved at gå/løbe, andre gange var de uudholdelige. Smerterne var ofte brændende og undertiden skarpe. Efter at have gennemgået en grundig anamnese fortalte patienten også en interessant detalje … hun havde en irriterende, vedvarende kløe på undersiden af foden og havde været hos fodspecialister og dermatologer og var blevet behandlet med forskellige cremer, men uden resultat. Kløen var til stede uden andre dermatologiske tegn eller symptomer, og intet syntes at kunne afhjælpe den.

Mange patienter vil have meget klart identificerbare symptomer og forværrende faktorer, som de kan beskrive klart og tydeligt, og som korrelerer fint med en specifik tilstand. Nogle gange har patienten imidlertid svært ved at beskrive arten af deres smerter, og præcis hvad der gør dem værre (eller hvad der får dem til at føles bedre). Selv om patienten ovenfor havde tydelige symptomer, passede de ikke pænt ind i nogen diagnoseboks. Jeg ser denne vanskelighed mange gange, når folk har at gøre med patologi, der involverer nerver.

Den ovennævnte patient blev undersøgt, og ganske rigtigt fremkaldte en specifik undersøgelse af et område, der er kendt som Tarsaltunnelen, en skydende, elektrisk smerte i hendes hæl og fodrodsknude og øgede også “kløen”. I dette tilfælde led patienten ikke af en plantar fasciitis, og havde ingen dermatologisk årsag til kløen, men led af en tilstand kendt som tarsaltunnelsyndrom.

Mange mennesker har hørt om karpaltunnelsyndrom. Tarsaltunnelsyndrom (TTS) er et lignende fænomen, som forekommer i foden. Tarsaltunnelen henviser til et specifikt anatomisk område på den indvendige del af foden og anklen. Der er et specifikt ledbånd i området (det laciniate ligament), som går fra den mediale malleolus på skinnebenet til hælbenet (calcaneus). Der dannes således en tunnel med ledbåndet som tag og knoglerne som tunnelens bund. Alle sener, arterier, nerver og vener, der bevæger sig til den nederste (plantare) fod, passerer gennem denne tunnel. Den vigtigste nerve, der passerer gennem dette område, er kendt som tibialnerven, som til sidst forgrener sig og giver innervation til fodens underside. Af forskellige årsager kan skinnebensnerven blive komprimeret, hvilket vil forårsage smerter i fodens underkant. Denne smerte kan vise sig meget forskelligt for forskellige patienter, men vil oftest forårsage brændende eller elektriske smerter. Mange gange kan den også være forbundet med følelsesløshed, prikken eller svære at beskrive fornemmelser, som vi kalder paræstesier. I dette særlige tilfælde var patientens smerter og “kløende” fornemmelse begge forårsaget af et tarsaltunnelsyndrom.

TTS kan være en udelukkelsesdiagnose, hvor alt andet er udelukket som årsag til smerter. Der skal foretages en fokuseret undersøgelse af tarsaltunnelen, herunder en perkussering af området og undersøgelse for udstrålende smerter eller paræstesier til hælen, fodbuen eller tæerne (kaldet Tinel’s Sign) eller (sjældnere) Valleix Sign, som er smerter, der stråler op ad benet. Fysisk undersøgelse og røntgenbilleder vil ofte vise en fod- og ankelstilling, som kan øge trykket på nerven (mange gange har en patient en flad fod med overdreven pronation, som holder det laciniate ligament stramt, hvilket øger trykket på nerven). En MR-scanning kan være nyttig, hvis der er en struktur, der påvirker nerven, som f.eks. en gangliecyst, en accessorisk muskelmave eller en betændelse i nærliggende sener. Mange gange er en MRI ikke entydig, og patienten vil blive sendt til en neurologisk undersøgelse, kendt som en NCV/EMG, for at evaluere for nervesygdomme. Dette er ofte en vigtig test, da den også vil afgøre, om der er nervepatologi fra et andet sted i underekstremiteten. Nogle gange kan kompression af en nerve med oprindelse i ryggen føre til lignende fodsmerter og mærkelige fornemmelser.

Behandlingen af tilstanden kan også variere afhængigt af ætiologien. Hvis det blot er et positionelt problem, vil korrekt skoudstyr og tilpassede ortoser og undgå kompression på området simpelthen hjælpe. Mange gange er der behov for en aktuel eller oral antiinflammatorisk medicin. En læge kan også være nødt til at bruge steroidinjektioner. I tilfælde, hvor der er en masse i tarsaltunnelen, skal denne typisk fjernes kirurgisk for at give lindring. Nogle gange er det nødvendigt med en kirurgisk frigørelse af ledbåndet og eventuelle forsnævringer omkring nerven.

Så hvis du har smerter eller sjove følelser og bliver behandlet for en fodlidelse med begrænset succes, skal du sørge for at forhøre dig om tarsaltunnelsyndrom.