AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James er en ung læge i primærsektoren, der er ved at starte i det landlige samfund Cedar, hvor han deler praksis med en anden læge; det nærmeste ambulante behandlingscenter er 35 miles væk. Der var hårdt brug for dr. James i Cedar. Hans kollega er minimalt uddannet i obstetrik og gynækologi, og dr. James har en særlig interesse for og uddannelse i kvinders sundhed. Han kan lide størrelsen af lokalsamfundet og mener, at han gør en forskel for sine patienters sundhed. Han er blevet Cedar High Schools sportsmedicinske læge og arbejder frivilligt ved andre civile arrangementer i lokalsamfundet. Dr. James er homoseksuel, og selv om han var åben under sit medicinstudie og sin turnustid, har han ikke været åben om sin seksuelle orientering i Cedar-samfundet af frygt for den modtagelse, han kunne få.

Dr. James ser ofte fru Raymond. Hun er en venlig kvinde, der har en komplikationsfyldt graviditet. En dag efter hendes undersøgelse snakkede fru Raymond og dr. James om Cedar High, hvor fru Raymonds ældste barn skulle begynde om et par måneder. Fru Raymond hentydede til en nylig kontrovers i en nærliggende by om en elevs ønske om at tage en date af samme køn med til sit afslutningsbal og sagde: “Jeg er bare bekymret … hvordan kan vi være sikre på, at børnene her ikke er … på den måde? Dr. James, er der noget, du kan gøre for at sikre, at der ikke sker noget lignende på Cedar High? Man forsøger at holde sine børn sikre, at beskytte dem, men man ved aldrig, hvilke dårlige påvirkninger der er derude.” Dr. James sagde ikke noget, så fru Raymond fortsatte: “Jeg mener, hvis jeg nogensinde fandt ud af, at der var en af dem her – især en lærer eller træner – så ved jeg ikke, hvad jeg ville gøre.”

Kommentar

Denne sag rejser nogle grundlæggende etiske spørgsmål om forholdet mellem patient og læge, herunder: Hvad udgør lægernes private oplysninger? Er disse oplysninger relevante for informeret samtykke eller patientkommunikation, og har patienterne ret til at kende private oplysninger om deres læger? Har læger en pligt til at videregive sådanne oplysninger? Hvad er fordelene og ulemperne ved offentliggørelse?

Homofobi i forholdet mellem patient og læge

For at forstå nuancerne i forbindelse med sundhedspersoners offentliggørelse af seksuel orientering er det vigtigt at gennemgå homofobiens indvirkning på sundhedsvæsenet. Homoseksualitet blev betragtet som en patologisk lidelse af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders indtil 1973 . Den dag i dag er der stadig samfundsmæssige fordomme mod homoseksuelle læger. I en undersøgelse fra 1998 svarede mere end en ud af 10 patienter, at de ville nægte at gå til en homoseksuel, lesbisk eller biseksuel læge (“GLB”). Mere end 50 % af de 346 respondenter rapporterede, at “GLB-læger ville være inkompetente”, og at de (respondenterne) ville føle sig “ubehagelige ved en GLB-læge” . Ti år senere fandt Lee et al. at mere end 30 procent af respondenterne ville skifte læge, hvis de fandt ud af, at deres læge var homoseksuel, og mere end 35 procent ville skifte udbyder, hvis der var ansat homoseksuelle klinikere, hvor de modtog sundhedsydelser .

Oplysning af seksuel orientering giver mulighed for diskussion og uddannelse om køn, seksualitet og andre sociale faktorer, der bidrager til sundhedstilstanden. Men har læger en pligt til at deltage i en sådan diskurs, når den vedrører dem selv og ikke patienterne? Mange overvejelser indgår i denne meget personlige beslutning, herunder ens komfortniveau med hensyn til at diskutere seksuel orientering i almindelighed, ens følelse af opfattet trussel og ens vilje til at afsløre personlige karakteristika og oplysninger.

Lægernes privatliv: Hvad er det?

Mens nogle love og kodekser sikrer en vis grad af professionelt privatliv for oplysninger om lægers præstationer, økonomi og kliniske praksis, findes der ingen eksisterende lovbestemmelser om lægernes personlige privatliv – dvs, beskyttelse af oplysninger eller detaljer, der ikke stammer fra eller vedrører lægens faglige kvalifikationer og forpligtelser eller klinisk viden, præstation og dømmekraft – sandsynligvis fordi disse oplysninger ikke er relateret til præstationen.

Er personlig oplysning nødvendig for patientens informerede samtykke?

Der er ingen grund til at tro, at en læges seksuelle orientering ville påvirke præstationsgraden eller de sundhedsmæssige resultater mere end andre karakteristika, f.eks. lægens køn. Det, som seksuel orientering kan påvirke, er nogle patienters opfattede komfort og sundhedsadfærd. På den ene side kan afsløring over for en homoseksuel patient vise affinitet og føre til forbedret kommunikation og et forbedret patient-læge-forhold; på den anden side kan en sådan afsløring hos en konservativ patient føre til anmodninger om chaperoner eller kønsoverensstemmende klinikere.

Men i hvilken grad bør bestemte patienters mulige komfortniveauer efterkommes? Patienter har ingen medicinsk grund til at kende deres behandlers seksuelle orientering eller andre usynlige karakteristika, der ikke påvirker patientens pleje eller resultat.

Andre konsekvenser at overveje

Og selv om Dr. James ikke har en forpligtelse til at informere fru Raymond om hans seksuelle orientering, bør hendes spørgsmål om homoseksuelle i Cedar få ham til at overveje sin langsigtede strategi for håndtering af overlapningen mellem hans professionelle rolle og personlige liv. I et konservativt samfund kan afsløring af seksuel orientering ødelægge en homoseksuel læges praksis, hvis patienter med homofobiske overbevisninger beslutter sig for at søge behandling et andet sted. Læger, der er homoseksuelle eller biseksuelle, kan blive udsat for diskrimination, tab af praksis og tab af indkomst eller i det mindste belastning af forholdet mellem patient og læge. Hvis dr. James er den eneste læge, der yder obstetrisk behandling i lokalsamfundet, er det mindre sandsynligt, at gravide patienter vil forlade hans praksis, men potentialet for diskrimination fra denne patient og andre er stadigvæk til stede.

Samtidig skal omkostningerne ved at holde sig hemmelig ikke afvises. Tab af personlig integritet, de følelsesmæssige og psykologiske omkostninger ved “pronoun switching” og aktiv håndtering af ens præsentation kan være tidskrævende og udmattende. Undvigelser og udeladelser af almindeligt diskuterede emner i sociale situationer kan øge ubehaget i forholdet mellem patient og læge. Ubetydelige sociale og venlige spørgsmål kan føre til, at det bliver nødvendigt at afsløre eller lyve. Abha Agrawal skriver om udfordringerne ved at besvare en patients spørgsmål om hendes personlige liv – hun havde levet sammen med sin kvindelige partner i 20 år og betragtede sig selv som gift – under en bækkenundersøgelse. Efter at have fortalt den pågældende patient, at hun var gift, blev hun stillet opfølgende spørgsmål om sin “mand”, og i øjeblikkets hede svarede hun, som om hendes partner var en mand: “I det splitsekund var det den bedste beslutning, jeg kunne træffe. Ville det have været bedre at fortælle hende sandheden?”

I en leder i British Medical Journal fra 2004 skriver David Hughes

Og selv om sundhedspersoner på forhånd kan beslutte sig for enten at være åbne om deres seksuelle orientering (for at “out” sig selv) eller for at undgå afsløring … ville det være urealistisk at tro, at enhver rutinemæssig konsultation kan indledes med en forklaring om seksuel præference. De fleste behandlere oplever, at de omhyggeligt forhandler sig vej gennem interaktioner og fra det ene øjeblik til det andet træffer beslutninger om, hvor relevant deres seksuelle identitet kan være for situationen, og hvor åben de skal være.

På den positive side skriver Jennifer Potter, at det kan være styrkende at være “out” over for sine patienter. “Det giver mig mulighed for at være mig selv, at integrere mit offentlige og private liv, at udtrykke mine meninger og fejre alle mine resultater og at arbejde lidenskabeligt for at øge tolerance og accept” . Desuden er forholdet mellem patient og læge baseret på tillid, og “ved at afsløre det på forhånd undgår man at bringe folk i forlegenhed, som ellers ville antage heteroseksualitet” .

Dr. James er på en vis måde heldig over de omstændigheder, hvorunder emnet er kommet frem. Det ville være let at undvige emnet med fru Raymond i dette særlige øjeblik på grund af den måde, hun rejste det på, men hvad nu, hvis den næste patient spørger om sin kone? Han må forberede sig på fremtiden. Ideelt set ville en læge, der planlægger at praktisere i en tæt knyttet by – især i en konservativ by – forberede sig på spørgsmål som “Er De gift?” for at undgå at skulle træffe beslutninger på stedet. Det kan også være klogt at undersøge den generelle atmosfære i en by og overveje den, inden man flytter dertil.

Dr. James’ beslutning om at afsløre sin seksuelle orientering er en personlig, subjektiv og kompliceret beslutning med risici og fordele, som kun han selv kan afveje. Han må stille sig selv følgende spørgsmål – og måske andre:

• Hvem ved, at han er homoseksuel? Ved hans forretningspartner det? Andre mennesker i byen? (Underforståelsen synes at være, at ingen ved det, men måske gør dr. James’ personlige venner det.)
• Hvis han ønsker, at fru Raymond skal vide det? (Han må afveje hendes mulige reaktion i øjeblikket.)
• Hvis han ønsker, at andre mennesker skal vide det? (Han kan ikke forvente, at hun ikke fortæller det til nogen.)
• Kan han tåle at miste hende som patient?
• Kan han tåle at miste andre patienter?
• Hvordan ville hans praksispartner reagere? Kunne han miste sin praksis helt?
• Har han løjet eller vildledt folk i Cedar om sit privatliv (f.eks. ved at sætte et billede af en kvinde på sit skrivebord) – hvilket ville bringe hans troværdighed i fare, hvis eller når han besluttede sig for at komme ud – eller har han blot været privat omkring sit privatliv?
• Er han klar til at håndtere de værst tænkelige potentielle konsekvenser? (Tab af job, social udstødelse osv.)
• Er han i et forhold med nogen? Hvis ja, er partneren ivrig efter at blive anerkendt, eller ønsker han at holde forholdet privat, eller er de ambivalente? Hvad er stressfaktorerne for dette forhold ved at være lukket? Bor de desuden sammen? Hvordan anerkendes dette samliv offentligt? (“Roommates”?)
• Er der andre homoseksuelle i byen, som ville have gavn af, at en respekteret faglig autoritet i byen kommer ud?- herunder homoseksuelle patienter, som han måske eller måske ikke kender til, og som kunne have gavn (generelt eller med hensyn til sundhedsadfærd) af at vide, at deres læge er homoseksuel? Har dr. James en forpligtelse til i nogen grad at forsvare andre homoseksuelle mennesker?
• Begynder han at bringe sig selv eller sine partnere eller venner i fysisk fare ved at stå frem? (dvs. hvor voldsomt homofobisk kan det blive i denne by?) Er der nogen foranstaltninger, han kan træffe før eller efter at være kommet ud for at beskytte sig selv og andre, hvis det bliver nødvendigt?
• Hvor længe havde han oprindeligt planlagt at bo og praktisere i Cedar? Er han ved at opbygge et liv der? Skal han bare holde ud i et par år, før han søger at praktisere et andet sted? Kunne han bo i en anden by, men beholde sin praksis i Cedar?

Dr. James bør udtale sig “når og hvor det føles sikkert … lesbiske, bøsser og biseksuelle læger slutter sig til andre på arbejdspladsen i de afslappede, ærlige samtaler, der vedrører karriere, familie og personlige valg” . Ud fra det, som andre, der er citeret her, har sagt, virker det bedst, at dr. James ikke skaber et bedrag, som han så skal huske og tilføje til, hvilket i sidste ende risikerer al troværdighed, hvis han senere beslutter sig for at ændre sin personlige historie. Dr. James har mere arbejde at gøre for at finde ud af, hvad han ønsker for sig selv på lang sigt – men at komme ud er ikke et mål. Det er en proces; det vil ske gentagne gange i løbet af hans personlige og professionelle liv, og alle de faktorer, der er diskuteret ovenfor, vil være i spil hver gang, men hver situation er forskellig. Det er nok bedst at være konsekvent, men endnu vigtigere er det at tage hensyn til hans sikkerhed under hver enkelt omstændighed.