Traumatická luxace glóbu

Luxace globu je vzácný stav, který se může projevit spontánně nebo po úrazu, kdy dochází k úplnému výhřezu globu z orbity. V klinické praxi se lze setkat s různými stupni prolapsu globu s různými klinickými/funkčními a strukturálními výsledky.

Klasifikace

V souvislosti s luxací globu lze použít několik klasifikací.

Může být klasifikována jako částečná nebo neúplná (prolaps samotné koule se strukturálně neporušeným zrakovým nervem a extraokulárními svaly) nebo úplná (prolaps spolu s přerušeným zrakovým nervem a extraokulárními svaly).

Případně ji lze klasifikovat na samotnou luxaci (neúplná avulze), dislokaci( prolaps glóbu do paranazálních dutin nebo intrakraniální dutiny) nebo úplnou avulzi.

Etiologie

Na základě etiologie lze luxaci glóbu klasifikovat jako spontánní, dobrovolnou a posttraumatickou. Ke spontánní luxaci může dojít bez vědomého úsilí, s predispozičními faktory nebo bez nich. Dobrovolná luxace glóbu je možnost vysunutí glóbu od pacienta, nejčastěji prostou vědomou manipulací s víčky, a traumatická luxace vzniká po úrazu. Úraz se zdá být nejčastější etiologií luxace globu, jejíž spektrum zahrnuje dopravní nehody, úrazy na surfu a při jiných formách extrémních sportů, pokousání člověkem a zvířetem, domácí tupá nebo penetrující poranění. Zdá se, že častou příčinou jsou dopravní nehody.

Od roku 1933 do roku 2015 je také hlášeno 56 případů (71 globusů) samoenukleace/autoenukleace (Oedipism Rex), přičemž značná část z nich pochází buď ze základního duševního onemocnění (většinou schizofrenie), nebo od osob pod vlivem rekreačních drog.

Gouging byl brutální souboj, ve kterém byl bojovník úspěšný, pokud protivníkovi vytlačil palcem oční bulvu náhlým silným torzem na globus. To byla před mnoha lety častá příčina luxace koule. Překvapivě nebylo zaznamenáno žádné vážné nebo trvalé poškození těchto očí. Bylo to také hlášeno u obstrukčních porodů jako problém způsobený chybnou aplikací kleští při porodu.

Všeobecně se luxace koule může vyskytnout spontánně, po úrazu nebo může být spojena s jinými systémovými onemocněními, jako je onemocnění štítné žlázy, mělká očnice (Crouzonův syndrom), chronické obstrukční plicní onemocnění, syndrom plandavých očních víček, vysoký obsah tuku v očnici nebo ochablé extraokulární svaly. Mechanické manévry, jako je Valsava, manipulace s víčky, celková anestezie, nasazování a odstraňování kontaktních čoček a úraz, jsou rovněž uváděny jako příčina luxace oční koule.

Obrázek 1. Vlivem mechanických manévrů může dojít k luxaci oční koule. Luxace glóbu u Crouzonova syndromu. Všimněte si mělké orbity na CT snímku

Epidemiologie

Traumatická luxace glóbu je vzácné onemocnění, do roku 2018 bylo hlášeno pouze 106 případů.9 Amaral a kol. uvádějí, že je častější u mužů. 4. V případě Crouzonova syndromu se jedná o velmi vzácné onemocnění.7:1 s průměrným věkem 29,5 let (5 – 74 let).10 Traumatická luxace globu do paranazálních dutin je ještě vzácnější a do roku 2016 bylo hlášeno pouze 24 případů s poměrem mužů a žen 6:1, z nichž 42 % bylo způsobeno dopravními nehodami. Nejčastěji je postižena čelistní dutina (87,5 %) následovaná dutinou etmoidální (12,5 %).

Obrázek č. 2. CT snímek luxace glóbu: (vlevo) koronální pohled, do čelistní dutiny; a (vpravo) sagitální pohled

Patofyziologie

Obrázek 3. Luxace glóbu při pádu na železný plot.

Izolovaná přední luxace samotné koule, bez avulze zrakového nervu nebo extraokulárního svalu, vzniká při vniknutí tupého předmětu do superomediální orbity, mezi kouli a superomediální orbitu. Tím dojde nejen k prolapsu koule, ale také k sekundárnímu silnému reflexnímu spasmu orbicularis oculi, který uzamkne kouli na místě. Zatímco oční víčka obvykle hrají důležitou preventivní roli při prolapsu glóbu, tupé nebo ostré předměty, s nimiž se setkáváme v každodenním životě, jako jsou rukojeti jízdních kol, trubky na balení dárků, kliky dveří, ploty atd., mohou vyvolat prolaps glóbu v důsledku sekundárně zvýšeného intraorbitálního tlaku a zároveň tlačit horní víčko dozadu.

Druhým mechanismem je poranění coup-contre coup, běžně spojené s kraniofaciálním traumatem.

Třetím mechanismem je přímý důsledek náhlého zmenšení objemu očnicové dutiny po zlomeninách typu blow-in, typicky střechy očnice. Paradoxně mohou velké posunuté zlomeniny stěny očnice typu blow out precipitovat prolaps koule do jedné z paranazálních dutin – nejčastěji do čelistní dutiny, méně často do etmoidální dutiny a ještě vzácněji do nitrolební dutiny.

Avulze zrakového nervu a/nebo extraokulárního svalu (svalů) po luxaci glóbu může být způsobena ostrými předměty nebo kostním úlomkem, který může přetnout tento zrakový nerv, což se zhorší extrémním posunem glóbu dopředu. Posledně jmenovaný pohyb může způsobit úplné přerušení vláken zrakového nervu v lamina cribrosa, která postrádají myelinovou pochvu. Postižení extraokulárních svalů je také časté po těžkých maxilofaciálních traumatech, např. zlomeninách Le Fort II nebo III, přičemž téměř 90 % zlomenin střední části obličeje spojených s očním traumatem se projevuje výraznou proptózou nebo určitým stupněm luxace globu.

Morris a kol. navrhli tři hypotézy luxace globu. První je, že podlouhlý předmět vstupující do mediální orbity může působit jako opěrný bod pohánějící globus dopředu. Druhou je klínovitý předmět vstupující do mediální orbity a posunující globus dopředu. Třetím je přímé přetnutí zrakového nervu pronikajícím ostrým předmětem.

Obrázek 4. Vlivem pronikajícího ostrého předmětu může dojít k poškození zrakového nervu. Luxace glóbu se zlomeninou horního okraje očnice29

Klinické příznaky

Obrázek 5. Zlomenina očnice. Úplná avulze glóbu36

Prezentované klinické příznaky mohou být různé, od zcela asymptomatického pacienta (základní psychiatrické stavy – „la belle indifference“) až po pacienta se silnou bolestí a ztrátou zraku. Akutní projev zahrnuje neklidného pacienta s hojným krvácením, periorbitální ekchymózou, zjevnou proptózou s nepohyblivou koulí se sekundárním blefarospasmem. Vzácně může být zobrazen i přerušený konec zrakového nervu.

Kromě ztráty zraku může perzistující luxace glóbu vést i k dalším komplikacím, jako je abraze rohovky, expoziční keratopatie, sekundární blefarospasmus a pthisis bulbi v pozdních stadiích z oční ischemie a/nebo perforace rohovky. Byly rovněž hlášeny život ohrožující komplikace, jako je meningitida, intrakraniální krvácení a únik mozkomíšního moku. V případech autenukleace mohou být poranění a komplikace závažnější a dokonce život ohrožující. Patří k nim defekty zorného pole nejen na ipsilaterálním oku, ale také na kontralaterálním oku v důsledku poškození chiasmatu, které způsobuje defekt temporálního pole, a také neurovaskulární sekvence, jako je subarachnoidální krvácení.

„Ztráta extraokulárního svalu (svalů)“ je hlášena v případě avulze nebo transekce jednoho nebo více svalů. Nejčastěji je postižen mediální přímý sval, následovaný dolním přímým svalem, horním přímým svalem, laterálním přímým svalem a šikmým svalem v tomto pořadí.

Při typické luxaci koule je koule zobrazena, mimo orbitu, ve vzácných situacích může mít pacient „prázdnou jamku“. V takových situacích může být globus prolapsován do jedné z paranazálních dutin (maxilární dutina následovaná etmoidální dutinou). Posunutí glóbu do paranazálních dutin lze snadno vysvětlit velkými posunutými zlomeninami. Pečlivé vyšetření by mělo být provedeno, pokud úraz zahrnuje etmoidální dutinu vzhledem k blízkosti lební baze s možným únikem mozkomíšního moku („likvorová píštěl“).

Ještě vzácněji může dojít k luxaci glóbu do přední jámy lební v důsledku rozsáhlé a posunuté frontální zlomeniny stropu očnice, přičemž příčinnými faktory jsou kombinace vysokého intraorbitálního tlaku a dehiscence stropu očnice.

Léčba

Léčba luxace koule je oftalmologickou a lékařskou pohotovostí, protože většina případů končí špatnou zrakovou prognózou i přes nejlepší a včasnou léčbu. Byly popsány dva zavedené manévry k repozici luxované oční koule. Oba vyžadují určitou formu spolupráce pacienta a pokud možno určitou sedaci a/nebo anestezii s blokádou orbikulárního nebo lícního nervu. První manévr se provádí za současného vyzvání pacienta, aby se podíval dolů. Horní víčko se jemně a pevně vytáhne nahoru a současně se ukazováčkem druhé ruky stlačí globus, aby se globus reponoval. Druhou metodou je použití Desmaresova retraktoru, který se zavede mezi horní víčko a globus. Jakmile je hrot pod očním víčkem, provede se digitální manipulace za účelem stlačení a repozice glóbu do orbity.

Obrázek 6. Jakmile je hrot pod víčkem, provede se digitální manipulace. Ilustrace techniky manuální repozice luxace globusu. (a) Požádáme pacienta, aby se díval dolů, zatímco táhneme horní víčko nahoru a ukazováčkem druhé ruky tlačíme dolů a dozadu, jak ukazuje šipka. (b) Stejný postup, ale s použitím desmarů, které pomáhají vytáhnout horní víčko.

V případech, kdy je spojeno s poškozením zrakového nervu nebo extraokulárních svalů, je třeba co nejdříve provést vhodnou restauraci, aby se obnovila plná anatomická obnova a snad i funkční obnova koule. Mezi sekundární zákroky, které lze zvážit, patří provedení tarzohafie, oprava retrakce horního víčka, oprava zlomeniny očnice a v závažných případech dekomprese očnice. Ke zmírnění poúrazového zánětu a otoku lze rovněž zvážit podání vysoké dávky intravenózního kortikosteroidu a neuroprotektiva. Panje et all doporučují při poranění zrakového nervu zpočátku 1 mg dexametazonu/kg tělesné hmotnosti, pokračovat 0,5 mg/kg každých šest hodin po dobu následujících 24 hodin a 1 mg/kg denně po dobu jednoho nebo dvou dnů. Po úspěšném zmenšení koule by u pacienta mělo dojít k okamžité úlevě od bolesti a návratu vidění a funkce extraokulárních svalů, pokud nedošlo k poškození zrakového nervu a extraokulárních svalů. Takové funkční zotavení bylo hlášeno až týden po luxaci.

Manipulace při luxaci glóbu do paranazální dutiny je podobná opravám zlomenin typu blow out, ale je prováděna mnohem jemněji s co nejmenším navozením iatrogenního traumatu a zbytečným zdržením.

Existují dvě techniky repozice glóbu luxovaného do paranazálních dutin. První je přímá trakce glóbu s instrumentální pomocí. Druhou je manuální repozice glóbu pomocí trans maxilárního nebo trans nazálního přístupu. V těchto případech je nezbytná úzká spolupráce s týmem kraniomaxilofaciální chirurgie pro dobrou expozici s co nejmenším traumatem životně důležitých struktur očnice včetně glóbu a zrakového nervu. Rekonstrukce očnice pak může být provedena buď autologní kostí, nebo častěji některým z aloplastických implantátů – titanovými destičkami, porézním poplyethylenem nebo bioresorbovatelnými implantáty.

Obrázek 7. Rekonstrukce očnice. (a) Pacient před operací; (b) Pacient po operaci s tarzorafií 3 týdny, (c,d) Pacient po 4 týdnech, všimněte si plného pohybu očí a dosažení zrakové ostrosti 20/2027

Obrázek 8. Jaké jsou možnosti léčby? Luxace glóbu při zlomenině očnice; (a) zobrazení luxace glóbu; (b) všimněte si zlomeniny horního okraje očnice; (c) rekonstrukce zlomeniny s repozicí glóbu; a (d) týden po operaci.29

U pacientů, u kterých se objeví autenukleace, by měl management zahrnovat konzultaci s psychiatrem, sebevražedná opatření a zajištění podpory rodiny. Často je nutná rychlá parenterální trankvilizace jako profylaxe proti sebevraždě a dalšímu sebepoškozování.

Posloupnost léčby je tedy počáteční repozice glóbu, po níž následuje explorace a oprava avulzovaných extraokulárních svalů, pokud jsou přítomny, pokud možno co nejdříve. Je třeba mít na paměti, že čím déle je globus a orbitální struktury prolapsovány, tím horší je strukturální, a tím i funkční a dokonce estetická prognóza v důsledku oční ischemie, expoziční keratopatie, retrakce extraokulárních svalů v orbitě. Zachování koule i u pacientů se ztrátou zraku je důležité z hlediska estetických a psychologických ohledů pacienta a rodiny.

Ve výjimečných případech buď několikanásobné a úplné avulze koule spolu se zrakovým nervem a extraokulárními svaly, nebo u pacientů s pozdní těžkou expozicí , perforací rohovky nebo ftózou lze provést enukleaci (5,9 % ). Enucleace je proto poslední možností řešení tohoto stavu a měla by být provedena pouze tehdy, když celistvost koule nelze ani po vynaložení veškerého možného úsilí reponovat a znovu vložit, a také v případě úplné avulze zrakového nervu a mimokulárních svalů. U takových pacientů by mělo být očnicové pouzdro rehabilitováno buď jako odložený primární zákrok, nebo sekundárně pomocí orbitálního implantátu a protézy na míru, aby se obnovil normální vzhled a napomohlo se tak psychologické rehabilitaci.

Shrnutí

Luxace globu je jedním z urgentních případů v oftalmologii, protože ohrožuje zrak pacienta. Včasná diagnóza a správné řešení pomocí repozice glóbu a snaha o opětovné přiložení všech mimokulárních svalů povede k možnosti obnovení zraku, lepšímu kosmetickému a fyziologickému výsledku a zlepší psychický stav pacienta.

Předloženo s uznáním a jménem Asijsko-pacifické společnosti pro oční traumata (APOTS)

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Kiratli H, Tumer B, Bigic S. Management traumatické luxace globu. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:340-2
2. 2.0 2.1 Lang G, Bialasiewicz A, Rohr W. Beideseitige traumatische avulsio bulbi. Klinický materiál Mbl Augenheilk. 1991;198:112-6
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Gupta H, Natarajan S, Vaidya S, Gupta S, Shah D, Merchant R, et al. Traumatic eye ball luxation: A stepwise approach to globe salvage. Saudi J Opthalmology. 2017;31:260-5
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Viji R, Yazhini T. Traumatic luxation of the globe: Nová jednoduchá léčba. J ofthalmic Sci Res. 2017;55(2):145-7
5. 5.0 5.1 Noman SA, Mostafa Ibrahim Shindy. Okamžitá chirurgická léčba traumatické dislokace oční koule do čelistní dutiny: Zpráva o vzácném případu a přehled literatury. Craniomaxillofac, trauma Reconstr. 2017;10:151-8
6. Jellab B, Baha A, Moutaouakil A. Management of severe cranio-orbito-facial trauma with a dislocation of the globe into maxillary sinus. Bull soc Belge Ophtalmol. 2008;37-41
7. 7.0 7.1 Vahdati SS, Sadeghi H. Zlomenina střechy očnice: Dislokace glóbu do přední jámy lební. JAEMCR. 2011;2(1):47-9
8. Tok L, Tok O, Argun T, Yilmaz O, Gunes A, Unlu E, et al. Bilaterální traumatická luxace globu s transekcí optického nervu. Case REp Ophthalmol. 2014;5(3):429-34
9. Roka N, Roka Y. Traumatic luxation of the eye ball with optic nerve transection following road traffic accident: report of two cases and brief review of literature. Nepal J Ophthalmol. 2018;10(20):196-202
10. Hindman H, Shikumaran D, Halfpenny C, Hirschbein M. Traumatic globe luxation and enucleation caused by a human bite injury. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):422-3
11. Paya C, Delyfer M, Thoumazet F, Pechemeja J, BOCQUET J, Korobelnik J, et al. Traumatic optic nerve avulsion: A case report. J Fr Ophthalmol. 2012;35(5):360
12. Oidipus Rex
13. Jones N. Self Enucleation and psychosis. BR J Ophthalmol. 1990;74(9):571-3
14. 14.0 14.1 FAN AH. Autoenukleace: A Case Report and Literature review. Psychiatrie. 2007
15. 15.0 15.1 Khan JA, Buescher L, Ide CH, Ben Pettigrove. Lékařský management autoenukleace. Arch Ophthalmol. 1985;103:386-9
16. 16.0 16.1 Gauger EH, Souber RK, Richard C Allen. Komplikace a oucomes po autoenukleaci. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:429-38
17. Gould GM, Pyle WL. Anomálie a kuriozity medicíny. New York. The Julian Press Inc. 1956; 527-528.
18. Khanduja S, Aggarwal S, Solanki S, Khanduja N, Sachdeva S. ‚Globe Luxation‘: A Dramatic Complication of Forceps Assisted Vaginal Delivery. Indian J Pediatrics. 2015 Aug;82(8):759-60.
19. Pujari A, Bajaj M s, Regani H, Jayaram N. Posttraumatic complete globe luxation. Delhi J Ophthalmol. 2017;28(54).
20. 20.0 20.1 20.2 Kunesh J, Katz S. Spontánní luxace glóbu spojená s nasazením kontaktních čoček. Arch Ophthalmol. 2000;118(4):410-1
21. Eing F, Cruz AAV e. Chirurgická léčba subluxace glóbu v aktivní fázi myogenního typu Gravesovy orbitopatie: kazuistiky. Arq Bras Oftalmlogica. 2012;75
22. Clendenen S, Kostick D. Ocular globe luxation under general anesthesia. Anesth Analg. 2008;107:1630-1
23. Amaral M, Carvalho M, Ferreira A, Mesquita R. Traumatic globe luxation associated with orbital fracture in a child: a case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14:323-30
24. 24.0 24.1 Lida S, Kogo M, Siguira T, Mima T, Matsuya T. Retrospektivní analýza 1502 pacientů se zlomeninami obličeje. Int J oral Maxillofac Surg. 2001;30:286-90
25. 25.0 25.1 25.2 25.3 Amaral MBF, Nery AC. Traumatická dislokace glóbu do paranazálních dutin: Přehled literatury a pokyny pro léčbu. J Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2016;1-6
26. NG J, Payner T, Holck D, Martin R, WT Nunery. Orbitální trauma způsobené ručními brzdami jízdních kol. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(1):60-3
27. Santos T, Vajgel A. Avulsion of globe following maxillofacial trauma. J Craniofac Surg. 2012;62(7):812-3
28. Sardos D Saint, Hamel P. Traumatická luxace globu u šestileté dívky hrající si s tubou balicího papíru. J AAPOS. 2007;11:406-7
29. 29.0 29.1 Nauli R, Kartiwa A, Dahlan R, Boesoirie SF, Boesoirie K, Prahasta A. Visual Recovery After Combining Immediate Reposition with Early Intravenous Steroid and Neuroprotective Agent Administration in a Patient with Traumatic Globe Subluxation: A Case Report. Kongres APAO. 2018.
30. Poroy C, Cibik C, Bulent Yazici. Traumatická subluxace glóbu a intrakraniální poranění způsobené rukojetí brzdy jízdního kola. Arch Trauma Res. 2016;5(3)
31. 31.0 31.1 Boesoirie SF, Thaufiq L. Rekonstrukce supraorbitální zlomeniny s prolapsem glóbu pomocí miniplate a šroubu. In: Sborník prací ze semináře k problematice kostní dřeně: The 11th National Congres and 32nd Annual Meeting IOA. 2006
32. 32.0 32.1 32.2 Abreshami M, Aletaha M, Bagheri A, Bagheri SH, Shahin Yazdani. Traumatická subluxace glóbu do čelistní dutiny. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(2):156-8
33. Kang B Do, Jang MH. Případ foukací zlomeniny stěny očnice s míčem zachyceným v etmoidální dutině. Korean J Ophthalmol. 2003;17:149-53
34. 34.0 34.1 Tranfa F, Matteo G Di, Salle F Di, Bonavolonta G. Traumatic displacement of the globe into the ethmoid sinus. J Ophthalmol. 2000;130(2):253-4
35. 35.0 35.1 35.2 Pillai S, Mahmood MA, Limaye SR. Úplná evulze koule a zrakového nervu. BR J Ophthalmol. 2015;71:69-72
36. 36.0 36.1 Morris W, Ossborn F, JC Flemming. Traumatická evulze koule. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:261-7
37. 37.0 37.1 Middleton T, Smith R. Optic nerve avulsion secondary to traumatic enucleation. Neurosurgery. 1987;21:89-91
38. Sundar G. Orbitální zlomeniny. Principy. koncepty a managament. Sundar G, editor. Imaging Science Today, USA; 2018
39. Suzuki N, Fujitsu K, N Tanaka. Traumatická enukleace oční koule – zpráva o případu a úvahy o patogenetickém mechanismu intrakraniálních komplikací. No Shinkei Geka. 1988;16:1293-7
40. Plager D, Parks M. Rozpoznání a oprava ztraceného přímého svalu. Zpráva o 25 případech. Oftalmologie. 1990;97:131-7
41. Kim S, Baek S. Traumatická dislokace koule do čelistní dutiny spojená s poraněním extraokulárního svalu. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1280-3
42. Pereira FJ, Bettega RN de P, Cruz AAV e. Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report. Arq Bras Oftalmlogica. 2011;74:58-60
43. Shimia M, Sayyahmelli S. Traumatické posunutí glóbu do mozku. Rawal Med J. 2009;34
44. Gollapudi PR, Nandigama PK, Sharath Kumar Maila. Traumatický intrakraniální výhřez oční koule – kazuistika. Br J Neurosurg. 2013;27(1)
45. Tse D. Simple maneuver to reposit a subluxed globe. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):410-1
46. 46.0 46.1 Kelly EW, Fitch MT. Recurrent spontaneous globe luxation: A Case Report and review of manual reduction techniques. J Emerg Meidicine. 2013;44:17-20
47. Love J, Love NB. Luxace globu. AM J Emerg Med. 1993;11:61-3
48. Panje W, Gross C, Anderson R. Sudden blindness following facial trauma. Otolaryngol Heade Neck Surg. 1981;89:941-8
49. 49.0 49.1 Haggerty C, Roman P. Repositioning of a traumatically displaced globe with maxillary antrostomy: review of the literature and treatment recomedations. J Oral Maxilofac Surg. 2013;71:1915-22
50. Choudhury D, Sharma PK. Kazuistika traumatické dislokace oční koule. Niger J Ophthalmol. 2016;24:89-91
51. Shore D, Anderson D, Cutler N. Prediction of self mutilation in hospitalized schizophrenic. Am J Psychiatry. 1978;135:1406-7
52. 52.0 52.1 Kumari E, Chakraborty S, Ray B. Traumatic globe luxation: a case report. Indian J Ophthalmol. 2015;63(8):682-4
53. 53.0 53.1 Gupta R, Gupta P. Complete globe protrusion post trauma. ISOR J Dent Med Sci. 2013;3(6):28-9
54. Amaral MBF, Carvalho MF, Ferreira AB, Alves RM. Traumatická luxace glóbu asociovaná se zlomeninou očnice u dítěte: Kazuistika a přehled literatury. J Maxillofac Oral Surg. 2012;1:323-30

.