Chirurgické tipy při léčbě zmrzlého břicha: | Grain of sound

Diskuse

Dehiscence operační rány je popisována již řadu let a zůstává závažnou pooperační komplikací, která s sebou nese významnou morbiditu a mortalitu. V poslední době je charakterizována termínem „neúmyslná akutní pooperační otevřená břišní stěna“ a označuje akutní mechanické selhání hojení rány .

Z několika rizikových faktorů je kontaminace rány nejdůležitějším faktorem pro rozrušení břišní rány , se skóre rizika 1,9, jak prokázali van Ramshorst a kol. Náš pacient, který byl obézní a relativně podvyživený po dvou po sobě jdoucích laparotomiích, byl vystaven zvýšenému riziku vzniku dehiscence, a to v důsledku lokální peritonitidy a infekce v místě operace.

Přes důvody podněcující její vznik a po dosažení terapeutického cíle představuje co nejčasnější uzávěr břišní stěny cíl. Vysoká morbidita (34-44 %) s prodlouženou hospitalizací a zvýšenými náklady podtrhují nutnost odpovídající léčby . Optimální strategie je stále předmětem diskusí, protože neexistují údaje z randomizovaných kontrolovaných studií. Mezi důležité faktory určující terapeutické rozhodnutí patří (a) přítomnost kontaminace rány, (b) fixace břišních vnitřností k anterolaterální břišní stěně a (c) přítomnost enteroatmosférické píštěle. POAW lze podle toho rozdělit do následujících kategorií: (1) POAW bez fixace (1A: čistý, 1B: kontaminovaný a 1C: s únikem střev), (2) POAW s rozvíjející se fixací (2A: čistý, 2B: kontaminovaný a 2C: s únikem střev), (3) POAW s rozvinutou fixací (zmrzlé břicho) (3A: čistý zmrzlý břich, 3B: kontaminovaný zmrzlý břich) a (4) POAW se zavedeným zmrzlým břichem a enteroatmosférickou píštělí.

Náš pacient se k nám dostavil s rozvíjející se fixací, kontaminovanou dehiscentní ránou (třída 2B). Tyto případy je nejlépe léčit jako otevřené břicho, aby se předešlo abdominálnímu kompartment syndromu a krátkodobě se zvládl lokální zánět, což vede ke snížení výskytu zmrzlého břicha a nutnosti plánovaného ošetření kýly v dlouhodobém horizontu .

Zlepšení lokálních podmínek v ráně umožňuje pokus o definitivní uzávěr muskulofasciálních vrstev, ale ve velmi omezeném časovém rámci 2-3 týdnů, nejlépe během téže hospitalizace . Prodloužení očekávané léčby (>3 týdny) z důvodu nedostatečného zlepšení vede k vytvoření „zmrzlého břicha“ s plánovanou incizí kýly, která je jedinou reálnou alternativou léčby .

Naše volba uzávěru VAC nabídla zlepšení lokálních ranných podmínek a celkového stavu pacienta, ale prodloužila celkovou čekací dobu na 12 týdnů od identifikace POAW, což vedlo k POAW třídy 3A se zvýšenou fixací střeva a ztrátou domény v důsledku další fasciální lateralizace ztěžující beznapěťovou opravu .

Rekurentní epizody obstrukce tenkého střeva nás přiměly k operační intervenci dříve, než bylo plánováno, protože „obliterující peritonitida“ v případech „zmrzlého břicha“ trvá nejméně 4 měsíce, než odezní a umožní bezpečnou laparotomii a adheziolýzu .

Hlavním cílem při operačním řešení „zmrzlého břicha“ je přiblížit se k peritoneální dutině bočně umístěnými řezy, mimo granulující tkáň, aby se zabránilo traumatu střeva a kontaminaci operačního pole, což ohrožuje použití síťky . Navíc v komplikovanějších případech enteroatmosférických píštělí, kdy je resekce střeva prakticky nevyhnutelná, by měl být rozsah resekce omezen na minimum, aby se zabránilo možnosti vzniku syndromu krátkého střeva .

Demetriades uvedl přístup do dutiny břišní prostřednictvím dlouhých vertikálních řezů umístěných 8-10 cm laterálně od otevřené břišní rány a mobilizaci přirostlých střevních kliček pod přímým pohledem z boku směrem ke střední čáře. Defekt byl překryt krystalickou polypropylenovou a vysokohustotní polyethylenovou síťkou Marlex a kůže a podkoží byly uzavřeny přes síťku .

Sriussadaporn a kol. popsali vstup do břicha řezem kolem granulující tkáně jizvy. Po excizi postižené střevní kličky a enteroenterické anastomózy byl břišní defekt uzavřen vstřebatelnou sterilní síťkou zhotovenou z nebarvených vláken připravených z homopolymeru kyseliny glykolové. Materiál, který je inertní, nekolagenní a neantigenní, byl následně překryt oboustrannými bipedikovanými předními kožními laloky břicha .

Marinis a kol. popsali své zkušenosti s několika případy „zmrzlého břicha“ s enterokutánními píštělemi a navrhli relativně časnou intervenci založenou na laterálním chirurgickém přístupu přes obvod POAW. K sejmutí píštěle byla provedena enterektomie přidružené střevní kličky a břišní defekt byl uzavřen vstřebatelnou síťkou. Operační rána byla buď ponechána otevřená ke granulaci, nebo bylo použito zařízení VAC .

Technika „Coliseum“ představuje inovativní alternativu explorace břicha, a to pro případy „maligního“ zmrzlého břicha v důsledku peritoneální karcinomatózy . Zvednutím okrajů operační rány směrem vzhůru a jejich zavěšením pod tahem pomocí nití z rámu umístěného horizontálně nad břichem se vytvoří velký prostor v kontinuitě s dutinou břišní (peritoneální expanze), což optimalizuje expozici nitrobřišních orgánů pro podání hypertermické intraperitoneální chemoterapie .

U našeho pacienta tento manévr usnadnil přístup do peritoneální dutiny nikoli přímo přes POAW, ale spíše pomocí laterálně umístěných řezů od granulačního povrchu. Kromě toho stálý tah za okraje břišního řezu nadzvedl vrstvy břišní stěny a usnadnil jejich přesnou disekci, čímž také zabránil operačnímu poranění inervace a krevního zásobení svalů, což je zásadní krok pro možnost následného použití „techniky separace komponent“ .

Suspenzní nitě umožňují široké odhalení peritoneální dutiny a současně izolují část břišní stěny a obsahu (střevní kličky), která se podílí na „zmrzlém břiše“. Tento druh široké disekce komponent břišní stěny navíc usnadňuje umístění síťky po resekci střeva a anastomóze.