Neodstranitelné svědění

Mnohdy se setkávám s pacienty, kteří se neúspěšně léčili s jedním nebo několika onemocněními a přicházejí pro druhý (někdy třetí nebo čtvrtý!) názor. Měl jsem zajímavý případ pacienta, který se léčil s velmi častým typem bolesti pat (plantární fasciitida), ale zlepšení bylo minimální. Podstoupila celou řadu obvykle velmi dobrých léčebných postupů (protahování, úprava obuvi, perorální léčba, injekce, fyzikální terapie atd.), ale její příznaky přetrvávaly. Bolela ji pata a klenba a bolest se někdy objevovala ráno nebo po období odpočinku (typické pro plantární fasciitidu), ale také se objevovala zdánlivě náhodně v průběhu dne. Někdy chůze/běhání nevyvolávaly žádnou bolest, jindy byly nesnesitelné. Bolest byla často pálivého charakteru, někdy ostrá. Poté, co pacientka prošla důkladnou anamnézou, uvedla také zajímavou zajímavost… měla nepříjemné, úporné svědění na spodní části chodidla a navštívila specialisty na nohy a dermatology a byla léčena různými krémy, ale bez úspěchu. Svědění bylo přítomno bez jakýchkoli jiných dermatologických příznaků nebo symptomů a nezdálo se, že by ho něco zmírňovalo.

Mnoho pacientů bude mít velmi jasně identifikovatelné příznaky a zhoršující faktory, které dokáží srozumitelně popsat a které pěkně korelují s určitým onemocněním. Někdy je však pro pacienta obtížné popsat povahu své bolesti a přesně popsat, co ji zhoršuje (nebo co ji naopak zlepšuje). Výše uvedený pacient měl sice zjevné příznaky, ale ty se nedaly pěkně zařadit do žádné škatulky diagnózy. S touto obtíží se setkávám mnohokrát, když se lidé zabývají patologií zahrnující nervy.

Výše uvedená pacientka byla vyšetřena a jisté je, že specifické vyšetření oblasti známé jako tarzální tunel vyvolalo vystřelující bolest elektrického typu do paty a klenby a také zvýšilo „svědění“. V tomto případě pacientka netrpěla plantární fasciitidou a neměla žádný dermatologický důvod pro svědění, ale trpěla stavem známým jako syndrom tarzálního tunelu.

Mnoho lidí slyšelo o syndromu karpálního tunelu. Syndrom tarzálního tunelu (TTS) je podobný jev, který se vyskytuje na noze. Tarzální tunel označuje specifickou anatomickou oblast na vnitřní straně chodidla a kotníku. V této oblasti se nachází specifický vaz (laciniátní vaz), který se upíná od mediálního malleolu tibie k patní kosti (calcaneus). Vzniká tak tunel, jehož střechou je vaz a dnem kosti. Tímto tunelem procházejí všechny šlachy, tepny, nervy a žíly, které se dostávají do spodní (plantární) části chodidla. Hlavní nerv procházející touto oblastí je známý jako tibiální nerv, který se nakonec větví a poskytuje inervaci spodní části chodidla. Z různých důvodů může dojít k útlaku holenního nervu, který pak způsobuje bolest spodní části chodidla. Tato bolest se může u různých pacientů projevovat velmi různě, nejčastěji však způsobuje pálení nebo bolest elektrického typu. Mnohdy může být také spojena s necitlivostí, brněním nebo těžko popsatelnými pocity, které označujeme jako parestézie. V tomto konkrétním případě byly pacientova bolest i pocit „svědění“ způsobeny syndromem tarzálního tunelu.

Syndrom tarzálního tunelu může být diagnózou vyloučení; kdy je jako příčina bolesti vyloučeno vše ostatní. Je třeba provést cílené vyšetření tarzálního tunelu, včetně percuse oblasti a pátrání po vyzařování bolesti nebo parestezií do paty, klenby nebo prstů (označovaných jako Tinelův příznak) nebo (méně často) Valleixův příznak, což je bolest vyzařující do nohy. Fyzikální vyšetření a rentgenové snímky často prokáží postavení chodidla a kotníku, které může zvyšovat tlak na nerv (pacient má často plochou nohu s nadměrnou pronací, která udržuje laciniový vaz napjatý, což zvyšuje tlak na nerv). Vyšetření magnetickou rezonancí může být užitečné, pokud na nerv naráží nějaká struktura, například gangliová cysta, bříško akcesorního svalu nebo zánět okolních šlach. Mnohdy je magnetická rezonance neprůkazná a pacient je odeslán na neurologické vyšetření známé jako NCV/EMG k posouzení patologií nervu. Jedná se často o důležité vyšetření, protože se jím také zjistí, zda je nervová patologie z nějaké byla jinde v dolní končetině. Někdy může útlak nervu vycházejícího ze zad vést k podobným bolestem nohou a zvláštním pocitům.

Léčba tohoto stavu se také může lišit v závislosti na etiologii. Pokud se jedná pouze o polohový problém, pomůže správná výbava obuvi a ortopedické vložky na míru a zamezení tlaku na danou oblast jednoduše. Mnohdy je zapotřebí lokální nebo perorální protizánětlivý lék. Lékař může být nucen použít i steroidní injekce. V případě, že se v tarzálním tunelu nachází útvar, je obvykle nutné jej chirurgicky odstranit, aby se dosáhlo úlevy. Někdy je nutné chirurgické uvolnění vazů a případných zúžení kolem nervu.

Pokud tedy máte bolesti nebo divné pocity a léčíte se pro onemocnění nohy s omezeným úspěchem, ujistěte se, že se ptáte na syndrom tarzálního tunelu.