Funkční zácpa

Funkční zácpa představuje více než 90 % dětské zácpy a není spojena s žádným patologickým stavem. Zadržování stolice je sekundárně způsobeno dobrovolným zadržováním stolice, což vede k bolestivému vyprazdňování a snaze vyhnout se budoucí defekaci, a tím se nastavuje cyklus vedoucí ke zhoršování zácpy. Pokud je v konečníku zadrženo dostatečné množství stolice, dojde u pacienta k přeplnění stolice neboli enkopréze. Kromě funkční zácpy je třeba zvážit i další méně pravděpodobné příčiny, včetně zdravotních stavů a léků. U dítěte se zácpou lze systematicky vyhodnocovat specifické zdravotní stavy s ověřením obav rodiny.

A.

Při vyšetřování příčiny zácpy je důležitá důkladná anamnéza. Mělo by být zjištěno načasování první stolice po narození a popis typického průběhu stolice a jejího trvání. Zjistěte, zda existuje jasná souvislost mezi změnou vzorce stolice a tréninkem na nočník nebo jinými stresovými událostmi. Poskytovatel by měl objasnit, co rodina rozumí pod pojmem „zácpa“, délku trvání příznaků, frekvenci vyprazdňování, konzistenci a velikost stolice, přítomnost krve na stolici nebo ve směsi se stolicí, v záchodové míse nebo na toaletním papíře a zda dítě při odchodu stolice pociťuje bolest. Chování při zadržování stolice, jako je kroucení, křížení nohou nebo jiné držení těla, snižuje obavy z organického onemocnění. Užitečná může být i dietní anamnéza hodnotící příjem tekutin, vlákniny a celkovou výživu. Jako možné příčiny zácpy by měl být shromážděn kompletní seznam léků (léky, vitaminy a bylinky). Psychosociální anamnéza hodnotí strukturu rodiny, interakce s ostatními dětmi, školní výsledky a případnou možnost zneužívání. Kromě toho by měla být posouzena úzkost související s používáním toalety ve škole a mimo domov. Akutní retence zvyšuje podezření na perianální streptokoka nebo trauma.

V rodinné anamnéze by měla být přezkoumána Hirschsprungova choroba, jiné gastrointestinální poruchy, stejně jako neurologické, endokrinní, metabolické problémy, cystická fibróza a vývojové problémy. Obavy z organických příčin se zvyšují při hlášení horečky, nafouknutí břicha, anorexie, nevolnosti a špatného přibývání na váze.

B.

K určení závažnosti zácpy je užitečné důkladné fyzikální vyšetření. Pacient by měl být vyšetřen na případné známky neurologického, endokrinního, metabolického, kolagenního cévního nebo gastrointestinálního onemocnění. Záda by měla být vyšetřena na přítomnost sakrálního důlku nebo chomáčku chlupů. Neurologické vyšetření včetně celkového tonu a hlubokých šlachových reflexů může naznačovat neurologickou příčinu. Velkou pozornost je třeba věnovat tělesným nálezům svědčícím o fyzickém nebo sexuálním zneužívání. Břicho by mělo být zhodnoceno z hlediska distenze a útvarů, což poskytne informace o závažnosti zácpy. Se zácpou je spojeno několik anatomických abnormalit včetně anální stenózy, předně uloženého konečníku a anorektálních malformací. Vyšetření konečníku a perinea je proto ústředním bodem fyzikálního vyšetření při zácpě. Zhodnoťte umístění konečníku, přítomnost análního mrkání, známky fisur, hemoroidů, perianálního abscesu, zánětu nebo erytému; zhodnoťte anální tonus a velikost konečníku a zdokumentujte přítomnost stolice nebo impakce stolice (pevná koule stolice ve zvětšené klenbě konečníku) v klenbě konečníku. Explozivní stolice při vytažení prstu u kojence svědčí o obstrukčním procesu, jako je Hirschsprungova choroba nebo anální stenóza.

C.

Rentgenový snímek břicha může být užitečný, pokud rektální vyšetření těsně následuje po pasáži velké stolice nebo pokud je z psychosociálních důvodů rektální vyšetření odloženo. Rentgenový snímek nemá v počátečním hodnocení žádnou roli, pokud fyzikální vyšetření jasně prokazuje zácpu.

D.

Diferenciální diagnóza je rozsáhlá; většina případů zácpy je však funkční a vyžaduje minimální hodnocení. Diferenciál je třeba zvážit při anamnéze a fyzikálním vyšetření (viz tabulka 1).

E.

Hirschsprungova choroba je nejčastější příčinou obstrukce dolní části střeva u novorozenců a zřídka je příčinou zácpy u batolat a dětí školního věku. U těchto dětí je zácpa způsobena absencí gangliových buněk v myenterickém a submukózním plexu distálního tračníku, což vede k trvalé kontrakci postiženého tračníku. Segment začíná u vnitřního análního svěrače a kontinuálně se rozšiřuje. Onemocnění je v 75 % případů omezeno na rektosigmoideální oblast. Incidence je 1 z 5000 živě narozených dětí, přičemž nejčastější přidruženou anomálií je trizomie 21. K časným vodítkům pro diagnózu patří opožděný odchod mekonia, kdy méně než 10 % novorozenců s Hirschsprungovou chorobou odejde mekonium v prvních 24 hodinách ve srovnání s 90 % normálních novorozenců. Mezi další příznaky může patřit žlučníkové zvracení, nafouknutí břicha a odmítání krmení. Nejvíce znepokojující komplikací je enterokolitida s úmrtností 20 %; obvykle se projevuje náhle vzniklou horečkou, nadmutím břicha a explozivní krvavou stolicí. Diagnóza Hirschsprungovy choroby se obvykle stanoví pomocí baryového klyzmatu, rektální biopsie nebo anorektální manometrie.

F.

Funkční zácpa je nejčastější příčinou zácpy u dětí, u nichž nejsou zjištěny jiné poruchy. Vznik je často spojen s nácvikem toalety nebo po průchodu stolice velkého kalibru, který má za následek bolest. Děti mohou zadržovat stolici, když jsou zaneprázdněny hrou nebo se rozhodnou nepoužívat toalety mimo své pohodlné prostory. Stolice zadržovaná v konečníku vnějším svěračem (dobrovolná) bývá často suchá, tvrdá a bolestivá při odchodu. Tato negativní zkušenost často zahajuje náročný cyklus zadržování stále suchější stolice velkého kalibru a větší bolesti při nutkání na stolici. Jak se konečník roztahuje, aby pojal větší objem stolice, snížený rektální pocit dočasně snižuje nutkání na defekaci. Tento cyklus lze přerušit disimplikací, střevním režimem na podporu měkké stolice malého kalibru a pozitivním posilováním.

G.

Léčba se skládá ze tří hlavních kroků: disimplikace, udržování a nakonec vysazení léků. Disimplikace je nutná před zahájením udržovací léčby a může být provedena pomocí perorálních nebo rektálních léků (viz tabulka 2). Rektální přístup je rychlejší, ale invazivnější. Klystýry s mýdlovou vodou, vodou z vodovodu a hořčíkem se nedoporučují z důvodu rizika toxicity. Udržovací léčba se zahajuje po úspěšné disimplikaci a provádí se dietními intervencemi, projímadly a úpravou chování s primárním cílem zabránit recidivě zácpy. Používání projímadel pomáhá dosáhnout remise dříve. Denní léčba projímadly (dávkování léků titrované podle účinku) pomáhá pacientům dosáhnout cíle jedné až dvou měkkých stolic denně. K zamezení recidivy fekální impakce může být zapotřebí stimulační laxativum, přičemž krátkodobá léčba je vhodnější než dlouhodobá (>4 týdny). Modifikace chování s pozitivním posilováním je pro úspěšnou léčbu zácpy stejně důležitá jako medikace. Plánovaný čas na toaletu 10 až 15 minut po jídle využívá gastrokolický reflex a může snížit znečištění. Kalendář nebo tabulka se samolepkami poskytuje pozitivní posílení a zaznamenává úspěšnost vyprazdňování na toaletě. Důležité jsou také dietní intervence, přičemž při udržovací terapii zácpy hraje roli zvýšení množství tekutin a vlákniny.

H.

Děti by měly být odeslány k dětskému gastroenterologovi, pokud selhala základní medikamentózní terapie, pokud po počátečním vyšetření a léčbě přetrvává obava z organické příčiny nebo pokud je léčba složitá. Konzultace bude zahrnovat přehodnocení organických příčinných faktorů, specializované vyšetření podle indikace, změnu frekvence nebo dávkování léků nebo změnu výběru léčebného režimu s pečlivým sledováním.

.