CritCases 3 – GSW to the Chest

Případ:

Jste přivolaný lékař pro transport. Padesátiletý muž s anamnézou deprese se údajně střelil puškou do hrudníku. Kolemjdoucí zavolal na tísňovou linku. Místní záchranáři jsou na cestě a je aktivován letecký transportní tým s plánem setkání v nejbližší nemocnici Janus General, která je vzdálena 90 minut pozemní cesty od nejbližšího centra terciární péče. Kontaktujete venkovskou nemocnici, abyste získali aktuální informace o stavu pacienta, ale jediné, co vám řeknou, je, že jeho GCS je 14 a má GSW do centrální části hrudníku.

Jaké zdroje byste povolali k přípravě na tento GSW do hrudníku pacienta?

Zvažte zdroje vašeho transportního týmu i venkovské nemocnice. Transportní tým má v tomto případě k dispozici 2 jednotky erytrocytů, avšak tento pacient bude velmi pravděpodobně vyžadovat masivní transfuzní protokol i operační zákrok. V ideálním případě byste měli informovat odesílající nemocnici, aby si vyžádala další červené krvinky z nemocniční laboratoře nebo krevní banky, a také místního chirurga nebo anesteziologa v této venkovské nemocnici (pokud je k dispozici), aby pomohl se stabilizací před převozem. Kromě toho může tento pacient vyžadovat torakotomii. Je nepravděpodobné, že by v této malé venkovské nemocnici byla k dispozici torakotomická vanička.

Přinesl bych vybavení pro torakotomii podle MacGyvera… šicí vaničku (má na sobě velké nůžky a šicí vybavení), velký skalpel a asistenta, který by držel otevřený hrudník.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Zkrácený torakotomický zásobník na EM Crit

Pokud nemáte roztahovač žeber, zvolte manuální techniku. Potřebujete pouze tři věci: chlorhexidin, skalpel a pár rukou! Měl jsem to štěstí (nebo smůlu), že jsem provedl tři torakotomie na vlastní pěst a použil jsem tento postup. Stačí pacienta namočit do chlorhexidinu, řezat od hrudní kosti až co nejníže po boční straně – čímž pacientovi vznikne obrovský hrudní „žaludek“. Pak už jen rukama uchopíte žebra a hrudník roztáhnete. Pokud nedosáhnete dostatečného obnažení, nedali jste pacientovi dostatečně velké žábry. Tato metoda je bleskurychlá a zbaví vaši poněkud napjatou mysl starostí o to, jak orientovat rozdělovač žeber a další věci v torakotomické vaničce.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Souhlasím s tím, abyste si vzali torakotomickou vaničku nebo vaničku na šití. Není ideální provádět torakotomii na ED, pokud na místě nejsou kapacity úrazové chirurgie, ale úplně bych to nevylučoval. Torakotomie je s největší pravděpodobností přínosná u bodného poranění, které bude mít „čisté řezné“ poranění a ne střižné poranění spojené s GSW.

Když jste se nyní připravili na tento GSW do hrudníku pacienta, jaké jsou vaše plány v očekávání následujícího:

1. Jestliže je stabilní s GSW do hrudníku?
2. Jestliže má hemo/pneumotorax?
3. Jestliže má koincidenci a vyžaduje intubaci?
4. Jestliže při vašem příjezdu provádějí KPR?

Pokud má stabilní GSW na hrudníku bez ohrožujícího pneumo nebo hemotoraxu, nechal bych lopatky běžet a nechal pacienta přivézt na heliport, aby se doba mimo nemocnici co nejvíce zkrátila…..čas k chirurgovi je zde podle mého názoru prediktorem číslo jedna pro přežití.

-Mike Betzner MD FRCPC

Případ pokračuje

Když přijedete, váš pacient leží vleže na traumatologickém lůžku. Životní funkce jsou HR 115, tlak 100/55, RR 24 a saturace kyslíkem 94 % na nedýchacím přístroji. Do pravé DK je zavedena 18G kapačka, do které se infuzuje fyziologický roztok. Sestry se pokoušejí zavést druhou kapačku do druhé stříkačky. Váš pacient má otevřené oči a přiměřeně reaguje na hlasové povely, ale reaguje pomalu. Vstup vzduchu je snížený, ale oboustranně přítomný, srdeční ozvy jsou normální, břicho je měkké a necitelné. Nejsou žádné známky poranění končetin, žádná citlivost krku ani distenze krčních žil. Těsně vlevo od střední čáry hrudníku v dolní části hrudní kosti je 4 mm vstupní rána.

Přenosný rentgenový snímek hrudníku vleže ukazuje fragment střely někde v srdečním poli. Ultrazvuk v místě ošetření ukazuje chybějící posuv plic na levé straně hrudníku. Je patrný malý perikardiální výpotek bez známek tamponády. Vyšetření FAST břicha je negativní.

Jaké jsou vaše bezprostřední další kroky u tohoto pacienta s GSW do hrudníku?

Zavádíte hrudní sondu vlevo, která vrací mírné množství krve.

Váš pacient je tachykardický a hypotenzní. Jeho šokový index je nižší než 0,9.

Ukázalo se, že šokový index je ukazatelem kritického krvácení po úrazu. Váš pacient vyžaduje včasné podání krevních přípravků a urychlený transport do traumacentra. Po infuzi 1 l NS zahájíte infuzi krevních přípravků. Transportní tým má k dispozici 2 jednotky červených krvinek, ale váš pacient bude pravděpodobně vyžadovat masivní transfuzní protokol.

Expert Peer Review

Ohledně resuscitace tekutinami bych jako vodítko pro podávání tekutin/krve rozhodně použil systolický tlak nebo šokový index. Mohlo by dojít ke škodě při „přeplnění“ nádrže a zvýšení množství krvácení.

Diskuze o resuscitaci s kontrolou poškození a permisivní hypotenzi v 39. díle: Aktuální informace z traumatologické literatury

Skóre ABC k předpovědi potřeby masivní transfuze u pacientů s traumatem

K předpovědi, kteří pacienti s traumatem budou potřebovat masivní transfuzi, bylo vyhodnoceno a validováno více skóre. Nejjednodušším a nejrozšířenějším skóre je skóre ABC (Assessment of Blood Consumption). Skládá se ze 4 složek:

1. Penetrační mechanismus
2. Pozitivní FAST
3. HR > 125
4. Systolický tlak < 90

Skóre 2 nebo vyšší silně naznačuje potřebu masivní transfuze.

ABC skóre na MD Calc

Mnoho odborníků naznačuje, že tradiční definice masivního transfuzního protokolu založená na 10 a více jednotkách PRBC za 24 hodin je pro praktického lékaře posuzujícího nestabilního pacienta s traumatem omezeně použitelná. Pokud jste podali 3 jednotky PRBCs za hodinu, je pravděpodobně čas aktivovat masivní transfuzní protokol. Tato hranice byla označena jako Critical Administration Threshold (CAT) a bylo prokázáno, že je vysoce prediktivní pro mortalitu, potřebu masivní transfuze a nutnost chirurgické intervence.

Intubovali byste tento GSW k hrudníku pacienta před převozem?“

Tato otázka byla tweetována a získala 3 456 zobrazení a 460 zapojení. Pokud jde o načasování intubace, mnoho poskytovatelů včetně Davida Hindla (@BritFltdoc), Ola Orekunrina (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgiho (@traumagasdoc) a Chrise Hickse (@HumanFactOrz) zdůrazňovalo odložení intubace, dokud to nebude nezbytně nutné. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) uvedl, že by rozhodně chtěl předem posoudit, zda je přítomna tamponáda, a pomocí POCUS, zda je přítomen výpotek, protože okamžitá intubace bez resuscitace by mohla pacienta zabít.

Pokud by vypadal trochu hůře, nespolupracoval / změnil se s měkkým tlakem (což se zdá pravděpodobné), pak bych volil intubaci po zjištění, že není hemoperikard nebo pneumonie s malými dávkami ketaminu +/- fentanylu. Při zavádění rourky bych tlačil na fenyl. Před intubací bych pokud možno spustil krevní oběh.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Byl bych velmi opatrný při intubaci tohoto pacienta – s přetlakovou ventilací v přítomnosti hemoperikardu. Obávám se, že se stav pacienta zhorší. Intuboval bych pouze v případě, že bude obturován a bude to nezbytně nutné.

Souhlasím se zavedením hrudního drénu na venkovském ORL pracovišti – měli by být schopni ho zavést a zajistit během 3-5 minut. Pokud se pacient stane více nestabilním, je velmi příjemné vědět, kolik krve z hrudní sondy vytéká a jak rychle. Rovněž to vyřazuje z rovnice tensisonní pneumotorax. Hrudní rourku na straně střelného poranění můžete zavést i bez CXR – rozhodně bych to udělal u pacienta s penetrujícím poraněním, který je při příjezdu před CXR nestabilní.

Před převozem se rozhodnete provést RSI, protože pacient začíná být neklidný a jeho hemodynamika se nezlepšila. Jakou indukční látku použijete?

Ketamín a etomidát jsou obecně preferovanými léky pro RSI u hemodynamicky nestabilního pacienta s traumatem. U obou bylo prokázáno, že jsou bezpečné u akutně nemocných pacientů a mají příznivé hemodynamické vlastnosti ve srovnání s propofolem. Nicméně i ketamin může u hemodynamicky nestabilního pacienta s vyčerpanými katecholaminy vyvolat hypotenzi. Většina odborníků doporučuje u akutně nestabilního pacienta s traumatem výrazné snížení dávky ketaminu nebo jakéhokoli jiného sedativa o 50 % a více, a to i přes nedostatek důkazů v literatuře, které by tento postup podporovaly.

Expert Peer Review

Souhlasím, že pokud byste byli nuceni intubovat tohoto pacienta s hemoperikardem (což není ideální z výše uvedených důvodů), pak je ketamin dobrou volbou. Nesouhlasím s tlačením fenylu během intubace – nikdy nebyl prokázán přínos presorů u traumatu – pouze by zlepšily hodnoty tlaku, abyste se cítili lépe. Pokud vám na hodnotě tlaku záleží, ketamin ho obvykle zvýší sám o sobě.

Případ pokračuje

Provedete RSI s použitím 0,5 mg/kg ketaminu a 1,5 mg/kg sukcinylcholinu. Podáváte dvě jednotky erytrocytů a máte zavedenou levou hrudní sondu.

Pacienta nyní připravujete k transportu, když je jeho opakovaný krevní tlak 80 mmHg systolický s pulzem 130 tepů/min. Pokusíte se zopakovat POCUS, abyste znovu zhodnotili perikardiální výpotek, když pacient ztratí puls.

Jak přistupujete ke GSW k hrudníku pacienta, který prodělal srdeční zástavu?

Traumatická srdeční zástava by měla vyvolat specifický algoritmus jako u netraumatické srdeční zástavy.

Zvažte 4 reverzibilní příčiny traumatické srdeční zástavy

Hypoxie

Hypovolemie

Tamponáda

.

Tenzní pneumotorax

⬇️

Bilaterální torakostomie prstu

⬇️

Zvážit. Resuscitační torakotomie

Odborný posudek

Téměř by se sem dala zařadit intubace tamponády jako samostatná kategorie – pacienti s penetrujícím traumatem a hemoperikardem jsou ideálně intubováni na sále – tedy pokud je pacient po intubaci náhle ohrožen, lze torakotomii provést v kontrolovanějším prostředí s týmem, který je na to lépe připraven a kvalifikován.

Případ pokračuje

Provádíte torakotomii pravého hrudníku prstem k řešení možného tenzního pneumotoraxu vpravo. Zůstává bez pulzu.

Máte přistoupit k resuscitační torakotomii?

Ačkoli jsou indikace k torakotomii ED často diskutovány, tento pacient se stal bez pulzu po penetrujícím hrudním poranění. Přežití u této skupiny je nejvyšší ve srovnání s nehrudním nebo tupým traumatem a většina by v tomto případě doporučila zvážit provedení ED torakotomie. Neurologicky neporušené přežití může být až 10-20 %. To však vychází ze studií převážně z akademických traumatologických center. Další zvážení by mělo být věnováno pohodlí lékaře při provádění zákroku a také riziku vystavení sebe a svého personálu krví přenosným patogenům během zákroku.

Není nerozumné letět s otevřeným hrudníkem v letadle – provedl jsem to s pevným křídlem při 45minutovém transportu. Profylaktická antibiotika anyone?“

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Myslím si, že při rozhodování, zda provést resuscitační torakotomii na venkovském ZZS, je třeba zvážit mnoho faktorů: komfort lékaře pohotovostní služby při zákroku, GSW vs. bodnutí (mnohem vyšší přežití u bodnutí), vzdálenost do traumacentra s definitivní chirurgickou kapacitou. Dohodněte se, že můžete transportovat s otevřeným hrudníkem, pokud dojde k návratu spontánního oběhu. Lze zavolat místního chirurga, ale moje zkušenost je taková, že často už dlouho nedělal traumatologický operační sál (v závislosti na lokalitě), že se nemusí cítit pohodlně při provádění zákroku a má pocit, že nejlepší je co nejrychlejší transport do nejbližšího traumacentra.

Rozhodnete se pokračovat v resuscitační torakotomii. Jak budete postupovat?

Většina kanadských lékařů pohotovostní služby, kteří nepracují v traumacentru, prožije celou kariéru, aniž by tento zákrok provedli. Bylo navrženo několik zjednodušených technik. Wise et al (2005) doporučují postup, při kterém je oboustranná torakostomie prstem rozšířena tak, aby bylo možné provést mušlový řez. Po traumatické zástavě se okamžitě provede oboustranná torakostomie prstů v 5. mezižeberním prostoru. Pokud nedojde k obnovení spontánního oběhu, prodlouží se obě incize do střední čáry, aby bylo možné provést řez „clamshell“. Použití clamshell torakotomie je obhajováno, protože ve srovnání se samotným levým anterolaterálním řezem lépe odhaluje kritické nitrohrudní struktury.

Postup při torakotomii na EMCrit

Clamshell postup na Trauam.org

Případ pokračuje

Provádí se levostranná torakotomie, která odhalí silné nitrohrudní krvácení. Perikard je obtížně uchopitelný kvůli ohromnému objemu krve. Provedete vertikální řez je proveden v perikardu odhalující sraženinu s jasnou vstupní ranou v hrotu srdce. Zavedete foley a nafouknete ji 10 cm3 fyziologického roztoku. Pomocí stehů s jistými obtížemi uzavřete otvor kolem foley, ale přesto je dosaženo hemostázy.

Poté si všimnete, že se v perikardu vzadu hromadí krev. Další explorace odhalí otvor v zadní komoře, který je uzavřen podobným způsobem. Krvácení se zpomalí. Je zahájena vnitřní srdeční masáž, protože již není organizovaná srdeční činnost.

V hrudníku se nadále hromadí krev. Rozšířením řezu na pravou stranu hrudníku se torakotomie přemění na škebli. V pravé části hrudníku není žádné zjevné poranění. Zatímco je aorta křížově sevřena, je v aortě proximálně od místa sevření zaznamenána vstupní rána. Chirurg z komunitní nemocnice, který je nyní přítomen, je schopen pomoci s uzavřením aorty, ale profúzní krvácení pokračuje.

V tomto okamžiku diskutujete s kolegy na sále o dalších možnostech. Pacient je bez životních funkcí přibližně 20 minut.

Souhlasíte s ukončením další resuscitace a prohlásíte pacienta za mrtvého.

Rozhodnutí o provedení torakotomie u pacienta s GSW na hrudníku

Rozhodnutí o provedení torakotomie v této situaci GSW je jistě obtížné. Údaje týkající se potenciální míry přežití neurologicky neporušeného pacienta neberou v úvahu prostředí venkovské nemocnice, nedostatek vhodných nástrojů a prodlouženou dobu transportu. Někteří by mohli tvrdit, že ve venkovském prostředí je oboustranná torakotomie dostatečným úsilím při traumatické srdeční zástavě vzhledem k pravděpodobné neutěšené prognóze při prodloužené době transportu a nedostatku prostředků. Případně vzhledem k tomu, že ke ztrátě životních funkcí došlo v nemocnici, a vzhledem k relativně nízkému věku pacienta můžete být vedeni k provedení zákroku, i když šance na dobrý výsledek je nízká. A konečně, někteří tvrdí, že přežití k dárcovství orgánů je pozitivním výsledkem resuscitační torakotomie, který by měl být zvažován při rozhodování o provedení tohoto výkonu.

Ultrazvuk v místě péče (POCUS) může pomoci při rozhodování o provedení torakotomie. Ve studii 187 pacientů, kteří podstoupili torakotomii, byl pohyb srdce 100% senzitivní a 74% specifický pro identifikaci přeživších a dárců orgánů. Pravděpodobnost přežití v případě, že perikardiální tekutina i srdeční pohyby nebyly přítomny, byla nulová.

Take-Home Points for GSW to the chest

1. Zvažte včasnou mobilizaci všech zdrojů poskytnutých odesílající nemocnicí včetně krevních přípravků, chirurga nebo anesteziologa, kteří mohou pomoci při stabilizaci před transportem.
2. Zvažte použití šokového indexu a ABC skóre k identifikaci vysoce rizikových traumatických pacientů a těch, kteří budou vyžadovat aktivaci vašeho protokolu masivní transfuze.
3. Zvažte odložení endotracheální intubace u pacientů s GSW do hrudníku, a pokud se provádí intubace v rychlé sekvenci u nestabilního traumatického pacienta, snižte dávku indukčních látek a sedativ alespoň o 50 %.
4. Traumatická srdeční zástava by měla vyvolat algoritmický přístup k léčbě včetně řešení reverzibilních příčin, oboustranné torakotomie a zvážení resuscitační torakotomie.
5. Resuscitativní torakotomie by měla být zvážena u pacientů s penetrujícím hrudním poraněním, zejména pokud KPR v době torakotomie trvá méně než 15 minut a pokud bylo poranění způsobeno nožem (na rozdíl od GSW), ale bude také ovlivněna vašimi prostředky k bezpečnému provedení zákroku.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon a Dr. Helman nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.

Pro více informací o Trauma Pearls & Pitfalls si stáhněte zdarma elektronickou knihu EM Cases Digest Vol.1. MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. Ultrazvukové vyšetření FAST jako prediktor výsledků po resuscitační torakotomii: prospektivní hodnocení. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitační torakotomie u penetrujícího traumatu. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in hemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. Nová metrika k definici velkoobjemového krvácení: výsledky prospektivní studie prahu kritického podání. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Volba celkových anestetik u pacientů s úrazem. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilaterální přední torakotomie (clamshell incision) je ideální urgentní torakotomický řez: anatomická studie. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Další zdroje FOAMed o resuscitaci u traumatu

Podcasty Davea MacKinnona zabývající se resuscitací u traumatu 1. část, 2. část , aktualizace traumatologické literatury z roku 2013 a jeho Best Case Ever o KPR u traumatu

EM Cases Digest Volume. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol na Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resus a kritické otázky k masivní transfuzi na EM Crit

Emergency Thoracotomy na Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure na EM Crit

.