AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James je mladý začínající lékař primární péče ve venkovské obci Cedar, kde sdílí praxi s jedním dalším lékařem; nejbližší ambulantní centrum je vzdáleno 35 mil. Dr. James byl v Cedaru velmi potřebný. Jeho kolega má minimální vzdělání v porodnictví a gynekologii a Dr. James má zvláštní zájem a vzdělání v oblasti ženského zdraví. Líbí se mu velikost komunity a věří, že přispívá ke zdraví svých pacientů. Stal se lékařem sportovní medicíny střední školy Cedar a dobrovolně se účastní dalších občanských akcí v rámci komunity. Dr. James je homosexuál, a přestože se během studia medicíny a rezidentury přiznal ke své sexuální orientaci, v cedarské komunitě o ní otevřeně nemluvil, protože se obával, jak by mohl být přijat.

Dr. James často navštěvuje paní Raymondovou. Je to přátelská žena, která má těhotenství plné komplikací. Jednoho dne po vyšetření si paní Raymondová a doktor James povídali o cedrové střední škole, kam má za pár měsíců nastoupit nejstarší dítě paní Raymondové. Paní Raymondová narážela na nedávnou kontroverzi v nedalekém městě kvůli touze studenta přivést si na maturitní ples partnera stejného pohlaví a řekla: „Mám prostě strach… jak si můžeme být jistí, že děti tady nejsou… takoví? Doktore Jamesi, můžete nějak zajistit, aby se na Cedar High nic takového nedělo? Snažíte se udržet děti v bezpečí, chránit je, ale nikdy nevíte, jaké špatné vlivy tam venku jsou.“ Doktor James nepromluvil, a tak paní Raymondová pokračovala: „Chci říct, že kdybych někdy zjistila, že je tady někdo takový – zvlášť učitel nebo trenér – nevím, co bych dělala.“

Komentář

Tento případ vyvolává některé zásadní etické otázky týkající se vztahu mezi pacientem a lékařem, včetně těchto: Co je soukromá informace lékaře? Jsou tyto informace zárodečné pro informovaný souhlas nebo komunikaci s pacientem a mají pacienti právo znát soukromé údaje o svých lékařích? Mají lékaři povinnost tyto informace sdělovat? Jaké jsou výhody a nevýhody zveřejňování informací?“

Homofobie ve vztahu mezi pacientem a lékařem

Abychom pochopili nuance zveřejňování sexuální orientace zdravotnickými pracovníky, je důležité se seznámit s dopadem homofobie na zdravotní péči. Homosexualita byla Diagnostickým a statistickým manuálem duševních poruch považována za patologickou poruchu až do roku 1973 . Dodnes přetrvávají společenské předsudky vůči lékařům homosexuálům. V jedné studii z roku 1998 více než jeden z deseti pacientů odpověděl, že by odmítl navštívit lékaře gaye, lesbu nebo bisexuála („GLB“). Více než 50 % z 346 respondentů uvedlo, že „GLB lékaři by byli nekompetentní“ a že by se (respondenti) cítili „nepříjemně u GLB lékaře“ . O deset let později Lee et al. zjistili, že více než 30 procent respondentů by změnilo lékaře, kdyby zjistili, že jejich lékař je homosexuál, a více než 35 procent by změnilo poskytovatele, pokud by v místě, kde čerpají zdravotní péči, pracovali homosexuální lékaři .

Zveřejnění sexuální orientace poskytuje příležitost k diskusi a vzdělávání o pohlaví, sexualitě a dalších sociálních faktorech ovlivňujících zdravotní stav. Mají však lékaři povinnost se do takové diskuse zapojit, pokud se týká jich samotných, a nikoli pacientů? Do tohoto velmi osobního rozhodnutí vstupuje mnoho faktorů, včetně úrovně pohodlí člověka při diskusi o sexuální orientaci obecně, jeho pocitu vnímaného ohrožení a ochoty zveřejnit osobní charakteristiky a informace.

Soukromí lékaře: Zatímco některé zákony a zákoníky zajišťují určitou míru profesního soukromí pro informace o výkonnosti, financích a klinických postupech lékařů, neexistuje žádné právní ustanovení pro osobní soukromí lékařů – tj, ochranu informací nebo podrobností, které nevyplývají z odborné kvalifikace a povinností lékaře nebo se netýkají jeho klinických znalostí, výkonu a úsudku – pravděpodobně proto, že tyto informace nesouvisejí s výkonem.

Je zveřejnění osobních údajů nezbytné pro informovaný souhlas pacienta?

Není důvod se domnívat, že by sexuální orientace lékaře ovlivňovala míru výkonu nebo zdravotní výsledky více než jiné charakteristiky, například pohlaví lékaře. Co sexuální orientace může ovlivnit, je vnímání komfortu a zdravotního chování některých pacientů. Na jedné straně může odhalení homosexuálního pacienta demonstrovat spřízněnost a vést ke zlepšení komunikace a zlepšení vztahu mezi pacientem a lékařem; na druhé straně u konzervativního pacienta může takové odhalení vést k žádostem o doprovod nebo o lékaře, kteří jsou genderově konformní.

Ale do jaké míry je třeba konkrétním pacientům případnou míru pohodlí dopřát? Pacienti nemají žádný medicínský důvod znát sexuální orientaci svého ošetřovatele nebo jinou neviditelnou charakteristiku, která neovlivňuje péči o pacienta ani její výsledek.

Další důsledky, které je třeba zvážit

Přestože doktor James nemá povinnost informovat paní Raymondovou o své sexuální orientaci, její dotaz na gaye v Cedaru by ho měl vést k tomu, aby zvážil svou dlouhodobou strategii zvládání překrývání své profesní role a osobního života. V konzervativní komunitě může zveřejnění sexuální orientace zničit praxi homosexuálního lékaře, pokud se pacienti s homofobním přesvědčením rozhodnou vyhledat péči jinde. Lékaři, kteří jsou homosexuálové nebo bisexuálové, by mohli čelit diskriminaci, ztrátě praxe a příjmu nebo přinejmenším napjatému vztahu mezi pacientem a lékařem. Pokud je Dr. James jediným lékařem, který poskytuje porodnickou péči v komunitě, je méně pravděpodobné, že by těhotné pacientky opustily jeho praxi, ale možnost diskriminace ze strany této pacientky a dalších zůstává.

Není přitom třeba snižovat náklady spojené s neodhalením. Ztráta osobní integrity, emocionální a psychologické náklady spojené s „přepínáním zájmen“ a aktivní řízení vlastní prezentace mohou být časově náročné a vyčerpávající. Vyhýbání se a vynechávání běžně diskutovaných témat ve společenských situacích může přispět k rozpakům ve vztahu pacient-lékař. Nevinné společenské a přátelské otázky mohou vést k nutnosti odhalení nebo lhaní. Abha Agrawalová píše o problémech při odpovídání na otázky pacientky týkající se jejího osobního života – žila se svou partnerkou 20 let a považovala se za vdanou – během pánevního vyšetření. Poté, co dotyčnému pacientovi řekla, že je vdaná, dostala doplňující otázky týkající se jejího „manžela“ a v zápětí odpověděla, jako by její partner byl muž: „V tom zlomku vteřiny to bylo nejlepší rozhodnutí, které jsem mohla udělat. Bylo by lepší říci jí pravdu?“

V úvodníku časopisu British Medical Journal z roku 2004 David Hughes píše

Ačkoli se zdravotníci mohou předem rozhodnout, že budou buď otevřeně hovořit o své sexuální orientaci („out“), nebo se odhalení vyhnou… bylo by nereálné si myslet, že každé běžné konzultaci může předcházet vysvětlení sexuálních preferencí. Většina praktických lékařů se ocitá v situaci, kdy pečlivě vyjednává o průběhu interakcí a z okamžiku na okamžik se rozhoduje, jak relevantní může být jejich sexuální identita pro danou situaci a jak moc otevřená má být .

Jennifer Potterová píše, že být „out“ u svých pacientů může být posilující. „Umožňuje mi to být sama sebou, integrovat svůj veřejný a soukromý život, vyjadřovat své názory a oslavovat všechny své úspěchy a vášnivě pracovat na zvýšení tolerance a přijetí“ . Vztah mezi pacientem a lékařem je navíc založen na důvěře a „odhalení dopředu zabraňuje uvedení do rozpaků lidí, kteří by jinak mohli předpokládat heterosexualitu“ .

Doktor James má svým způsobem štěstí na okolnosti, za kterých se toto téma objevilo. Bylo by snadné vyhnout se tématu s paní Raymondovou v tomto konkrétním okamžiku kvůli způsobu, jakým ho nadnesla, ale co když se příští pacient zeptá na svou ženu? Musí se připravit na budoucnost. V ideálním případě by se lékař, který plánuje vykonávat praxi v uzavřeném městě – zejména v konzervativním městě – měl připravit na otázky typu „Jste ženatý?“, aby se nemusel rozhodovat na místě. Může být také moudré prozkoumat celkovou atmosféru města a zvážit ji předtím, než se tam přestěhuje.

Rozhodnutí doktora Jamese zveřejnit svou sexuální orientaci je osobní, subjektivní a komplikované rozhodnutí s riziky a výhodami, které může zvážit jen on sám. Musí si položit následující otázky – a možná i další:

• Kdo ví, že je gay? Ví to jeho obchodní partner? Ostatní lidé ve městě? (Zdá se, že z toho vyplývá, že to nikdo neví, ale možná to vědí osobní přátelé doktora Jamese)
• Chce, aby to věděla paní Raymondová? (Musí v tu chvíli zvážit její možnou reakci.)
• Chce, aby to věděli ostatní lidé? (Nemůže očekávat, že to nikomu neřekne.)
• Snese, že by ji ztratil jako pacientku?
• Snese, že by ztratil další pacienty?
• Jak by reagoval jeho partner v ordinaci? Mohl by o svou praxi přijít úplně?
• Lhal nebo uváděl lidi v Cedaru v omyl ohledně svého osobního života (např. tím, že si dal na stůl fotku ženy) – což by ohrozilo jeho důvěryhodnost, kdyby se rozhodl vyjít s pravdou ven nebo kdyby se rozhodl vyjít s pravdou ven – nebo si pouze zachoval soukromí ohledně svého osobního života?
• Je připraven vypořádat se s nejhorším možným dopadem? (Ztráta zaměstnání, společenská ostrakizace atd.)
• Má s někým vztah? Pokud ano, touží partner po uznání, nebo si přeje udržet vztah v soukromí, případně je ambivalentní? Jaké stresory na tento vztah působí to, že je uzavřený? Dále, žijí spolu? Jak je toto soužití veřejně přiznáváno? („Spolubydlící“?)
• Jsou ve městě další homosexuálové, kterým by prospělo, kdyby se respektovaná odborná autorita ve městě přiznala – včetně homosexuálních pacientů, o kterých může, ale nemusí vědět a kterým by mohlo prospět (obecně nebo z hlediska zdravotního chování), kdyby jejich lékař byl gay? Má Dr. James povinnost se do určité míry zastávat ostatních homosexuálů?
• Vystavuje svým coming outem sebe nebo své partnery či přátele fyzickému nebezpečí? (Tj. jak násilně homofobní může být situace v tomto městě?) Existují nějaká opatření, která může před coming outem nebo po něm přijmout, aby v případě potřeby ochránil sebe i ostatní?
• Jak dlouho původně plánoval žít a vykonávat praxi v Cedaru? Buduje si tam nějaký život? Jen vydržet pár let, než bude chtít praktikovat někde jinde? Mohl by žít v jiném městě, ale ponechat si praxi v Cedaru?“

Doktor James by se měl přiznat „kdykoli a kdekoli se cítí bezpečně… Lesby, gayové a bisexuální lékaři se připojí k ostatním lékařům na pracovišti v neformálních, upřímných rozhovorech, které se týkají kariéry, rodiny a osobních rozhodnutí“. Z toho, co zde uvedli ostatní citovaní, se zdá, že nejlepší by bylo, kdyby Dr. James nevytvářel klam, který by si pak musel pamatovat a doplňovat, čímž by nakonec riskoval veškerou důvěryhodnost, pokud by se později rozhodl svůj osobní příběh změnit. Dr. James má před sebou další práci, aby zjistil, co pro sebe chce v dlouhodobém horizontu – ale coming out není cílem. Je to proces; v průběhu jeho osobního i profesního života k němu bude docházet opakovaně a pokaždé budou ve hře všechny výše zmíněné faktory, ale každá situace je jiná. Pravděpodobně je nejlepší být důsledný, ale ještě důležitější je brát v úvahu jeho bezpečnost za každých okolností.