CritCases 3 – Schusswunde in der Brust

Der Fall:

Sie sind der diensthabende Transportarzt. Ein 50-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Depressionen hat sich angeblich mit einem Gewehr in die Brust geschossen. Ein Unbeteiligter hat den Notruf gewählt. Die örtlichen Rettungssanitäter sind unterwegs, und das Lufttransportteam wird aktiviert mit dem Plan, sich im nächstgelegenen Krankenhaus, dem Janus General, zu treffen, das 90 Minuten auf dem Landweg vom nächstgelegenen Zentrum für tertiäre Versorgung entfernt ist. Sie fragen das Krankenhaus auf dem Lande nach dem aktuellen Stand der Dinge, aber alles, was man Ihnen sagen kann, ist, dass sein GCS 14 ist und er eine Schusswunde im zentralen Brustkorb hat.

Welche Ressourcen würden Sie in Anspruch nehmen, um sich auf diese Schusswunde im Brustkorb vorzubereiten?

Betrachten Sie die Ressourcen sowohl Ihres Transportteams als auch des Krankenhauses auf dem Lande. Das Transportteam hat in diesem Fall 2 Einheiten Erythrozyten zur Verfügung, aber dieser Patient wird sehr wahrscheinlich ein massives Transfusionsprotokoll sowie einen operativen Eingriff benötigen. Idealerweise würden Sie das entsendende Krankenhaus benachrichtigen, um zusätzliche Erythrozyten aus dem Krankenhauslabor oder der Blutbank anzufordern, sowie einen lokalen Chirurgen oder Anästhesisten in diesem ländlichen Krankenhaus (falls verfügbar), um die Stabilisierung vor der Verlegung zu unterstützen. Außerdem ist bei diesem Patienten möglicherweise eine Thorakotomie erforderlich. Es ist unwahrscheinlich, dass in diesem kleinen ländlichen Krankenhaus ein Thorakotomie-Tablett zur Verfügung steht.

Ich würde eine MacGyver-Thorakotomie-Ausrüstung mitbringen… ein Nahttablett (mit einer großen Schere und Nahtmaterial), ein großes Skalpell und einen Assistenten, der den Brustkorb offen hält.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Abgekürztes Thorakotomie-Tablett auf EM Crit

Wenn Sie keinen Rippenspreizer haben, wenden Sie die manuelle Technik an. Sie brauchen nur drei Dinge: Chlorhexidin, ein Skalpell und ein Paar Hände! Ich hatte das Glück (oder Pech), drei Thorakotomien selbst durchführen zu können und habe diese Methode angewandt. Man tränkt den Patienten einfach mit Chlorhexidin, schneidet vom Brustbein aus so weit wie möglich an der lateralen Seite hinunter und verschafft dem Patienten so einen riesigen „Kiemenraum“. Dann greifen Sie einfach mit den Händen die Rippen und ziehen den Brustkorb auf. Wenn Sie den Brustkorb nicht ausreichend freilegen, haben Sie dem Patienten keine ausreichend große Öffnung verschafft. Diese Methode ist blitzschnell und befreit Ihren ziemlich angespannten Geist von der Sorge, wie man den Rippensplitter und andere Dinge im Thorakotomie-Sieb ausrichtet.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Ich stimme zu, ein Thorakotomie-Sieb oder ein Naht-Sieb mitzubringen. Es ist nicht ideal, eine ED-Thorakotomie durchzuführen, wenn es vor Ort keine unfallchirurgischen Möglichkeiten gibt, aber ich würde es nicht völlig ausschließen. Eine Thorakotomie ist höchstwahrscheinlich bei einer Stichwunde von Vorteil, bei der es sich um eine „saubere Schnittverletzung“ handelt und nicht um eine Scherverletzung, wie sie bei Schusswunden vorkommt.

Nachdem Sie sich nun auf diesen Patienten mit Schusswunde im Brustkorb vorbereitet haben, wie sehen Ihre Pläne im Hinblick auf Folgendes aus:

1. Wenn er mit einer Schusswunde im Brustkorb stabil ist?
2. Für den Fall, dass er einen Hämo-/Pneumothorax hat?
3. Für den Fall, dass er eine Co-Ingestion hat und intubiert werden muss?
4. Für den Fall, dass bei Ihrem Eintreffen eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt wird?

Wenn er eine stabile Schusswunde im Brustkorb hat und kein gefährlicher Pneumo oder Hämothorax vorliegt, würde ich die Messer laufen lassen und den Patienten zum Hubschrauberlandeplatz bringen lassen, um die Zeit außerhalb des Krankenhauses so kurz wie möglich zu halten….Die Zeit bis zum Chirurgen ist hier meiner Meinung nach der wichtigste Prädiktor für das Überleben.

-Mike Betzner MD FRCPC

Fall wird fortgesetzt

Als Sie ankommen, liegt Ihr Patient in Rückenlage auf dem Traumabett. Die Werte lauten: Herzfrequenz 115, Blutdruck 100/55, RR 24 und Sauerstoffsättigung 94 % über die Atemmaske. Im rechten AC wurde eine 18-G-Infusion gelegt, über die normale Kochsalzlösung zugeführt wird. Die Krankenschwestern versuchen, einen zweiten Zugang in der anderen AC zu legen. Die Augen Ihres Patienten sind offen und er reagiert angemessen auf Sprachbefehle, reagiert aber nur langsam. Die Luftzufuhr ist vermindert, aber beidseitig vorhanden, die Herztöne sind normal, das Abdomen ist weich und unempfindlich. Es gibt keine Anzeichen für eine Verletzung der Extremitäten, keine Empfindlichkeit des Halses und keine Dehnung der Jugularvenen. Es gibt eine 4 mm große Eintrittswunde links von der Mittellinie des Brustkorbs im unteren Sternum.

Ein tragbares Röntgenbild des Brustkorbs in Rückenlage zeigt ein Geschossfragment irgendwo in der Herzbox. Der Point-of-Care-Ultraschall zeigt ein fehlendes Lungengleiten auf der linken Seite des Brustkorbs. Es zeigt sich ein kleiner Perikarderguss ohne Anzeichen einer Tamponade. Eine FAST-Untersuchung des Abdomens ist negativ.

Was sind Ihre unmittelbaren nächsten Schritte bei diesem Patienten mit einer GSW im Brustkorb?

Sie legen eine Thoraxdrainage auf der linken Seite, die eine mäßige Menge Blut zurückführt.

Ihr Patient ist tachykard und hypotensiv. Sein Schockindex ist kleiner als 0,9.

Der Schockindex ist nachweislich ein Marker für kritische Blutungen nach einem Trauma. Ihr Patient benötigt frühzeitig Blutprodukte und einen raschen Transport in ein Traumazentrum. Nachdem 1 l NS infundiert wurde, beginnen Sie mit der Infusion von Blutprodukten. Das Transportteam hat 2 Einheiten Erythrozyten, aber Ihr Patient benötigt wahrscheinlich ein massives Transfusionsprotokoll.

Expert Peer Review

Bezüglich der Flüssigkeitsreanimation würde ich auf jeden Fall den systolischen Blutdruck oder den Schockindex als Richtschnur für die Flüssigkeits-/Blutgabe verwenden. Es könnte schädlich sein, den Tank zu „überfüllen“ und die Blutung zu verstärken.

Eine Diskussion über Wiederbelebung mit Schadensbegrenzung und permissiver Hypotonie in Episode 39: Update in Trauma Literature

Der ABC-Score zur Vorhersage des Bedarfs an Massivtransfusionen bei Traumapatienten

Mehrere Scores wurden evaluiert und validiert, um vorherzusagen, welche Traumapatienten eine Massivtransfusion benötigen werden. Der einfachste und am meisten akzeptierte Score ist der ABC-Score (Assessment of Blood Consumption). Er besteht aus 4 Komponenten:

1. Penetrationsmechanismus
2. Positiver FAST
3. HR > 125
4. Systolischer Blutdruck < 90

Ein Score von 2 oder höher deutet stark auf die Notwendigkeit einer Massivtransfusion hin.

ABC-Score auf MD Calc

Viele Experten sind der Meinung, dass die traditionelle Definition eines Protokolls für Massivtransfusionen, das auf 10 oder mehr Einheiten Erythrozyten innerhalb von 24 Stunden basiert, für den praktizierenden Arzt, der einen instabilen Traumapatienten beurteilt, nur von begrenztem Nutzen ist. Wenn Sie in einer Stunde 3 Einheiten Erythrozyten verabreicht haben, ist es wahrscheinlich an der Zeit, Ihr Massivtransfusionsprotokoll zu aktivieren. Dieser Schwellenwert wird als Critical Administration Threshold (CAT) bezeichnet und ist nachweislich sehr aussagekräftig für die Sterblichkeit, die Notwendigkeit einer Massivtransfusion und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs.

Würden Sie diesen GSW-Patienten vor der Verlegung in den Thorax intubieren?

Diese Frage wurde getwittert und erhielt 3.456 Aufrufe und 460 Aufrufe. In Bezug auf den Zeitpunkt der Intubation betonten viele Anbieter, darunter David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) und Chris Hicks (@HumanFactOrz), die Intubation so lange hinauszuzögern, bis sie absolut notwendig ist. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) erklärte, dass er auf jeden Fall vorher mit POCUS feststellen möchte, ob eine Tamponade vorliegt und ob ein Erguss vorhanden ist, da eine sofortige Intubation ohne Wiederbelebung den Patienten töten könnte.

Wenn er etwas schlechter aussähe, unkooperativ/verändert mit schwachem Blutdruck (was wahrscheinlich ist), dann würde ich mich für eine Intubation entscheiden, nachdem ich festgestellt habe, dass kein Hämoperikard oder Pneumo mit kleinen Dosen von Ketamin +/- Fentanyl vorliegt. Ich würde beim Einführen des Tubus auf Phenyl drücken. Wenn möglich, würde ich vor der Intubation mit dem Blutfluss beginnen.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Ich wäre sehr vorsichtig mit der Intubation dieses Patienten – mit positiver Druckbeatmung bei Vorliegen eines Hämoperikards. Ich befürchte, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtern wird. Ich würde nur intubieren, wenn er obtubiert wird und es absolut notwendig ist.

Ich stimme der Einführung einer Thoraxdrainage in der Notaufnahme auf dem Land zu – es sollte möglich sein, eine solche innerhalb von 3-5 Minuten einzuführen und zu sichern. Wenn der Patient instabiler wird, ist es sehr gut zu wissen, wie viel Blut aus der Thoraxdrainage kommt und wie schnell. Außerdem wird so ein Zerrüttungspneumothorax aus der Welt geschafft. Sie können eine Thoraxdrainage auf der Seite der Schusswunde auch ohne eine Röntgenaufnahme einführen – ich würde dies auf jeden Fall bei Patienten mit penetrierendem Trauma tun, die bei Ankunft vor der Röntgenaufnahme instabil sind.

Sie beschließen, vor der Verlegung eine RSI durchzuführen, da der Patient unruhig wird und sich seine Hämodynamik nicht verbessert hat. Welches Einleitungsmedikament werden Sie verwenden?

Ketamin und Etomidat sind im Allgemeinen die bevorzugten Medikamente für RSI bei hämodynamisch instabilen Traumapatienten. Beide haben sich bei akut kranken Patienten als sicher erwiesen und weisen im Vergleich zu Propofol günstige hämodynamische Eigenschaften auf. Allerdings kann auch Ketamin bei hämodynamisch instabilen Patienten, die ihre Katecholamine verbraucht haben, eine Hypotonie auslösen. Die meisten Experten empfehlen, die Dosis von Ketamin oder anderen Sedativa bei akut instabilen Traumapatienten um 50 % oder mehr zu reduzieren, obwohl es in der Literatur nur wenige Belege für diese Praxis gibt.

Expert Peer Review

Stimme zu, dass Ketamin eine gute Wahl ist, wenn Sie gezwungen waren, diesen Patienten mit Hämoperikard zu intubieren (was aus den oben genannten Gründen nicht ideal ist). Ich bin nicht damit einverstanden, während der Intubation Phenyl zu verabreichen – es hat sich noch nie gezeigt, dass Druckmittel bei Traumata von Nutzen sind – sie würden nur den Blutdruckwert verbessern, damit Sie sich besser fühlen. Wenn Ihnen der Blutdruck wichtig ist, erhöht Ketamin ihn normalerweise von selbst.

Fall wird fortgesetzt

Sie führen eine RSI mit 0,5 mg/kg Ketamin und 1,5 mg/kg Succinylcholin durch. Zwei Einheiten Erythrozyten werden infundiert und eine linke Thoraxdrainage gelegt.

Sie bereiten den Patienten nun für den Transport vor, als sein Blutdruck erneut 80 mmHg systolisch und ein Puls von 130 bpm beträgt. Sie versuchen, die POCUS-Untersuchung zu wiederholen, um den Perikarderguss neu zu bewerten, als der Patient seinen Puls verliert.

Wie gehen Sie bei einem Patienten mit GSW in der Brust vor, der einen Herzstillstand erlitten hat?

Bei einem traumatischen Herzstillstand sollte ein spezifischer Algorithmus wie bei einem nicht-traumatischen Herzstillstand angewendet werden.

Berücksichtigen Sie 4 reversible Ursachen des traumatischen Herzstillstandes

Hypoxie

Hypovolämie

Tamponade

Spannungspneumothorax

⬇️

Bilaterale Fingerthorakostomien

⬇️

Betrachten Sie Resuscitative Thorakotomie

Expert Peer Review

Man könnte hier fast die Intubation einer Tamponade als eigene Kategorie aufführen – Patienten mit penetrierenden Traumata und Hämoperikard werden idealerweise im OP intubiert – wenn also der Patient nach der Intubation plötzlich kompromittiert ist, kann die Thorakotomie in einer kontrollierteren Umgebung mit einem besser vorbereiteten und ausgebildeten Team durchgeführt werden.

Fall wird fortgesetzt

Sie führen eine Fingerthorakotomie des rechten Brustkorbs durch, um einen möglichen Spannungspneumothorax auf der rechten Seite zu behandeln. Er bleibt pulslos.

Sollten Sie eine reanimative Thorakotomie durchführen?

Während die Indikationen für eine ED-Thorakotomie oft diskutiert werden, ist dieser Patient nach einem penetrierenden Thoraxtrauma pulslos geworden. Das Überleben in dieser Gruppe ist im Vergleich zu nicht thorakalen oder stumpfen Traumata am höchsten, und die meisten würden empfehlen, in diesem Fall eine ED-Thorakotomie in Betracht zu ziehen. Die Überlebensrate bei neurologischer Unversehrtheit kann bis zu 10-20 % betragen. Dies beruht jedoch auf Studien, die größtenteils an akademischen Traumazentren durchgeführt wurden. Darüber hinaus sollten die Bequemlichkeit des Arztes bei der Durchführung des Eingriffs sowie das Risiko, dass Sie und Ihr Personal während des Eingriffs blutübertragbaren Krankheitserregern ausgesetzt sind, berücksichtigt werden.

Es ist nicht unvernünftig, einen offenen Brustkorb im Flugzeug zu transportieren – ich habe dies mit einem Starrflügler für einen 45-minütigen Transport getan. Möchte jemand prophylaktische Antibiotika?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Ich denke, dass viele Faktoren berücksichtigt werden müssen, wenn man entscheidet, ob man eine reanimative Thorakotomie in einer ländlichen Notaufnahme durchführt: Bequemlichkeit des Notarztes mit dem Verfahren, GSW vs. Stichwunden (viel höhere Überlebensrate bei Stichwunden), Entfernung zum Traumazentrum mit definitiver chirurgischer Kapazität. Einigen Sie sich darauf, dass Sie einen offenen Brustkorb transportieren können, wenn der Spontankreislauf wiederhergestellt ist. Der örtliche Chirurg kann hinzugezogen werden, aber meiner Erfahrung nach ist es oft lange her, dass er eine Trauma-OP durchgeführt hat (je nach Ort), dass er sich mit dem Verfahren nicht unbedingt wohlfühlt und meint, dass es am besten ist, so schnell wie möglich zum nächsten Traumazentrum zu transportieren.

Sie entscheiden sich für eine reanimative Thorakotomie. Wie werden Sie vorgehen?

Die meisten kanadischen Notärzte, die nicht in einem Traumazentrum arbeiten, werden ein ganzes Berufsleben lang diesen Eingriff nicht durchführen. Es wurden mehrere vereinfachte Techniken vorgeschlagen. Wise et al. (2005) empfehlen ein Verfahren, bei dem die beidseitigen Fingerthorakostomien erweitert werden, um eine Clamshell-Inzision zu ermöglichen. Nach einem traumatischen Kreislaufstillstand werden sofort beidseitige Fingerthorakostomien im fünften Interkostalraum durchgeführt. Wenn der Spontankreislauf nicht wiederhergestellt werden kann, werden beide Inzisionen bis zur Mittellinie für eine Clamshell-Inzision erweitert. Die Verwendung einer Clamshell-Thorakotomie wurde befürwortet, da sie im Vergleich zur alleinigen linken anterolateralen Inzision kritische intrathorakale Strukturen besser freilegt.

ED-Thorakotomie-Verfahren auf EMCrit

Clamshell-Verfahren auf Trauam.org

Fallfortsetzung

Eine linksseitige Thorakotomie wird durchgeführt, die eine starke intrathorakale Blutung zeigt. Das Perikard ist aufgrund der überwältigenden Blutmenge schwer zu fassen. Es wird ein vertikaler Einschnitt in den Herzbeutel vorgenommen, der ein Gerinnsel mit einer deutlichen Eintrittswunde in der Herzspitze offenbart. Sie legen einen Foley ein und pumpen ihn mit 10 ml Kochsalzlösung auf. Mit Nahtmaterial wird das Loch um den Foley mit einigen Schwierigkeiten verschlossen, aber die Blutstillung wird dennoch erreicht.

Dann stellen Sie eine Blutansammlung im hinteren Teil des Herzbeutels fest. Bei der weiteren Untersuchung wird ein Loch im hinteren Ventrikel entdeckt, das auf ähnliche Weise verschlossen wird. Die Blutung wird gestoppt. Da keine organisierte Herztätigkeit mehr besteht, wird eine interne Herzmassage eingeleitet.

Der Thorax ist weiterhin mit Blut gefüllt. Die Thorakotomie wird in eine Clamshell umgewandelt, indem der Schnitt auf den rechten Brustkorb erweitert wird. Es gibt keine offensichtlichen Verletzungen im rechten Brustkorb. Während die Aorta abgeklemmt wird, wird eine Eintrittswunde in der Aorta proximal der Abklemmstelle festgestellt. Der Chirurg aus dem Gemeinschaftskrankenhaus, der jetzt anwesend ist, kann beim Verschluss der Aorta helfen, aber die starke Blutung hält an.

Sie besprechen mit Ihren Kollegen im Raum die weiteren Optionen zu diesem Zeitpunkt. Der Patient ist seit ca. 20 Minuten ohne Vitalfunktionen.

Sie stimmen zu, die weitere Reanimation einzustellen und den Patienten für tot zu erklären.

Die Entscheidung, eine Thorakotomie bei einem Patienten mit Schusswunde im Brustkorb durchzuführen

Die Entscheidung, eine Thorakotomie in dieser Situation mit Schusswunde durchzuführen, ist sicherlich schwierig. Die Daten über die potenzielle Rate neurologisch intakter Überlebender berücksichtigen nicht die ländliche Krankenhausumgebung, das Fehlen geeigneter Instrumente und die lange Transportzeit. Einige würden argumentieren, dass in einer ländlichen Umgebung eine bilaterale Thorakotomie bei einem traumatischen Herzstillstand angesichts der wahrscheinlich schlechten Prognose, der langen Transportzeit und des Mangels an Ressourcen ausreichend ist. Da der Verlust der lebenswichtigen Organe bereits im Krankenhaus eingetreten ist und der Patient relativ jung ist, könnte man sich auch veranlasst sehen, den Eingriff durchzuführen, selbst wenn die Chancen auf ein gutes Ergebnis gering sind. Schließlich wird argumentiert, dass das Überleben bis zur Organspende ein positives Ergebnis der reanimativen Thorakotomie ist, das bei der Entscheidung für diesen Eingriff berücksichtigt werden sollte.

Der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) kann bei der Entscheidung für eine Thorakotomie helfen. In einer Studie mit 187 Patienten, die sich einer Thorakotomie unterzogen, war die Herzbewegung zu 100 % sensitiv und zu 74 % spezifisch für die Identifizierung von Überlebenden und Organspendern. Die Wahrscheinlichkeit zu überleben, wenn sowohl Perikardflüssigkeit als auch Herzbewegungen fehlten, war gleich Null.

Take-Home-Points für Schussverletzungen des Brustkorbs

1. Berücksichtigen Sie die frühzeitige Mobilisierung von Ressourcen, die vom einliefernden Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden, einschließlich Blutprodukten, einem Chirurgen oder Anästhesisten, die bei der Stabilisierung vor dem Transport helfen können.
2. Erwägen Sie die Verwendung des Schockindexes und des ABC-Scores, um Traumapatienten mit hohem Risiko und solche, die eine Aktivierung Ihres Massentransfusionsprotokolls erfordern, zu identifizieren.
3. Erwägen Sie eine Verzögerung der endotrachealen Intubation bei Patienten mit Schussverletzungen im Brustkorb, und wenn eine Schnellintubation bei einem instabilen Traumapatienten durchgeführt wird, senken Sie die Dosis der Einleitungs- und Beruhigungsmittel um mindestens 50%.
4. Ein traumatischer Herzstillstand sollte einen algorithmischen Ansatz für das Management nach sich ziehen, der die Behandlung reversibler Ursachen, bilaterale Thorakostomien und die Erwägung einer reanimativen Thorakotomie einschließt.
5. Die reanimative Thorakotomie sollte bei Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die HLW zum Zeitpunkt der Thorakotomie weniger als 15 Minuten dauert und wenn die Wunde durch ein Messer (im Gegensatz zu einer Schusswunde) verursacht wurde; dies hängt jedoch auch von den Ressourcen ab, die zur sicheren Durchführung des Verfahrens zur Verfügung stehen.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon und Dr. Helman haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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