Chorioretinale Entzündung

Die Aderhaut

Die Aderhaut ist die pigmentierte, stark durchblutete Schicht des Augapfels, die zwischen der Sklera (außen) und der Retina (innen) liegt. Sie ist eine der drei Komponenten der Aderhaut und hat die Form eines runden Weinglases. An ihrer Basis entspringt der Sehnerv. Die Aderhaut besteht aus drei Schichten: der äußeren Gefäßschicht, der Kapillarschicht und der inneren Bruch’schen Membran.

Die Hauptfunktion der Aderhaut besteht darin, die äußeren Schichten der Netzhaut zu versorgen. Außerdem reguliert sie die Wärme in der Netzhaut, hilft bei der Kontrolle des Augeninnendrucks und absorbiert überschüssiges Licht, wodurch eine interne Reflexion vermieden wird. Die Aderhaut trägt auch zur Fokussierung des Auges bei, indem sie die Netzhaut vor- und zurückbewegt und die Photorezeptoren in die Fokusebene bringt, wenn die Fokusebene durch das Tragen von Linsen verändert wird. Die Sekretion von Wachstumsfaktoren durch die Aderhaut spielt wahrscheinlich eine wichtige Rolle bei der Emmetropisierung (der Anpassung der Augenform während des Wachstums zur Korrektur von Myopie oder Hyperopie)

Chorioretinitis

Hierbei handelt es sich um eine entzündliche und exsudative Erkrankung der Aderhaut und der Netzhaut. Ist nur die Aderhaut betroffen, spricht man von Aderhautentzündung. Sie kann angeboren sein oder in jedem Alter erworben werden – insbesondere bei immungeschwächten Menschen, wo sie die okuläre Manifestation einer schweren systemischen Erkrankung sein kann.

Die Chorioretinitis ist in der Regel eine Reaktion auf eine virale, bakterielle, pilzliche oder protozoische Infektion. Sie kann auf das Auge beschränkt sein, aber die Infektion kann auch andere Organe betreffen oder generalisiert sein. Es kann zu einer Beteiligung des Glaskörpers kommen. Man geht davon aus, dass die meisten Fälle angeboren sind, und sie sind in der Regel asymptomatisch.

Die dauerhafte Schädigung eines Bereichs der Aderhaut beeinträchtigt die Blutzufuhr zur darunter liegenden Netzhaut, was zu einem Verlust des Sehvermögens in dem entsprechenden Bereich des Gesichtsfelds führt. Die Auswirkung auf das funktionelle Sehen hängt von der Lage und Größe der Läsion ab.

Chorioretinitis bei Neugeborenen

Kongenitale Toxoplasmen und Cytomegaloviren (CMV) sind die häufigsten Ursachen für kongenitale Chorioretinitis und sind bei der Geburt oft asymptomatisch.

• CMV und andere virale Chorioretinitiden, die bei der Geburt asymptomatisch sind, bleiben in der Regel stabil oder bessern sich im Säuglingsalter.
• Chorioretinitiden im Zusammenhang mit kongenitaler Toxoplasmose (CTP) können über Jahre nach der Geburt fortschreiten und das Sehvermögen bedrohen. Die CTP ist häufig bilateral; bei Abheilung der Läsionen entstehen weiße oder dunkel pigmentierte Netzhautnarben.

Chorioretinitis nach der Neugeborenenperiode

Nach der Neugeborenenperiode kann es sich bei der Chorioretinitis um eine neu erworbene Erkrankung oder eine Reaktivierung handeln.

Immunkompetente Patienten

• Eine erworbene Toxoplasmose bei immunkompetenten älteren Kindern und Erwachsenen führt nur selten zu einer Chorioretinitis; sie ist im Allgemeinen einseitig. Eine Chorioretinitis kann jedoch auch durch eine Verbreitung parasitärer Infektionen wie Toxocara entstehen.

Immunschwache Patienten

• Bei schwer immungeschwächten Patienten, einschließlich Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom (AIDS), kann eine Chorioretinitis mit Epstein-Barr-Virus (EBV), CMV, Varizella-Zoster-Virus (VZV), Pilzinfektionen, Syphilis und Toxoplasma einhergehen.

Weitere Ursachen der Chorioretinitis sind:

• Viren:
• EBV.
• Lymphozytärer Choriomeningitis-Virus.
• West-Nil-Virus.
• Bakterielle Infektionen:
• Tuberkulose.
• Syphilis.
• Brucellose.
• Lyme-Krankheit.
• Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae).
• Yersinia enterocolitica.
• Sehr selten, Morbus Whipple.
• Pilzinfektionen:
• Candida spp.
• Aspergillus spp, Fusarium spp.
• Cryptococcus spp.
• Histoplasmose und dimorphe Pilze.
• Intravenöser Drogenkonsum
• IV Drogenkonsum ist bekanntermaßen mit einer Vielzahl von ophthalmologischen Folgen verbunden, einschließlich Pilz-Chorioretinitis. Typischerweise kommt es zur Bildung von Knötchen in der Aderhaut und der Netzhaut sowie zu Infektionen und Entzündungen. Es kommt zu einem schmerzhaften Sehverlust, und es wurde eine Endophthalmitis beschrieben.
• Nicht-infektiöse Ursachen:
• Autoimmunerkrankungen
• Malignität (einschließlich Aderhautmelanom)
• Sarkoidose. Die periphere multifokale Chorioretinitis (PMC) ist durch eine chronische bilaterale Vitritis und durchgestanzte Läsionen in der peripheren Netzhaut gekennzeichnet, die bei älteren weißen Frauen in Verbindung mit einer Sarkoidose auftreten. Das visuelle Ergebnis ist in der Regel schlecht.

Epidemiologie

Die Prävalenz ist nicht genau bekannt. Ein großer Teil der asymptomatischen Frauen im gebärfähigen Alter ist seropositiv für eine frühere Toxoplasmose-Infektion. Zahlreiche Studien wurden durchgeführt, um die Serokonversionsrate bei schwangeren Frauen zu untersuchen, und haben sehr unterschiedliche Ergebnisse erbracht. Eine schwedische Studie ergab, dass die Inzidenz der Primärinfektion bei 40 000 Frauen während der Schwangerschaft bei 5,1/10 000 empfänglichen Schwangeren lag. Die Seroprävalenz im südlichen Teil Schwedens betrug 25,7 % und in der Region Stockholm 14,0 %. Ältere Zahlen deuten darauf hin, dass in England und Wales Erkrankungen aufgrund von Toxoplasmose relativ selten gemeldet werden. In Studien wurde geschätzt, dass zwischen 7 und 34 % der Menschen im Vereinigten Königreich seropositiv sind.

Man geht davon aus, dass viele Fälle von Toxoplasma-Chorioretinitis eine Reaktivierung einer pränatalen Infektion sind. Dies geschieht meist zwischen dem 10. und 35. Lebensjahr und kann scheinbar spontan auftreten. In einigen Ländern sind bis zu 50 % aller Fälle von Uveitis posterior auf Toxoplasmose zurückzuführen.

In neueren Studien wurde die Gesamtinzidenz neonataler CMV-Infektionen auf 0,15-2 % geschätzt, was erwartungsgemäß mit dem Grad der serologischen Immunität in der mütterlichen Bevölkerung korreliert.

Die Inzidenz von CMV-Infektionen bei immunkompetenten Menschen ist weniger gut dokumentiert, aber CMV-Chorioretinitis ist die häufigste Augeninfektion bei AIDS-Patienten. Andere infektiöse Ursachen sind selten, insbesondere bei immunkompetenten Menschen in der westlichen Welt. Nicht-infektiöse Ursachen sind ebenfalls selten, und es liegen nur wenige epidemiologische Daten vor.

Man geht heute davon aus, dass die erworbene okuläre Toxoplasmose ebenso häufig oder häufiger vorkommt als die angeborene Form, wobei die angeborenen Fälle in der Regel eine schwerere Erkrankung aufweisen.

Erscheinungsbild

Symptome

Das Erscheinungsbild variiert je nach Ursache und Alter des Patienten.

• Ältere Patienten weisen häufiger eine verminderte Sehschärfe und Floater auf. Das Ausmaß des einen oder anderen Symptoms hängt davon ab, wo die entzündlichen Läsionen liegen. Ein Kind kann „schielen“ oder das gute Auge bevorzugen. Es kann über die Unfähigkeit, Gegenstände zu sehen, oder über scheinbare Ungeschicklichkeit berichtet werden.
• Gelegentlich kann es zu Beschwerden über Rötung, Pupillenverzerrung und Photophobie kommen. Die Symptome sind in der Regel einseitig und entwickeln sich in der Regel über mehrere Tage.
• Kongenitale Infektionen können schleichend auftreten, mit wenig Vorgeschichte und wenigen Symptomen. Es ist schwierig, eine Anamnese der mütterlichen Toxoplasmose-Infektion zu erheben, da sie möglicherweise keine Symptome verursacht hat. Der Kontakt mit Katzentoiletten und eine Vorliebe für den Verzehr von rohem Fleisch sind suggestiv.
• Kongenitale Infektionen treten aufgrund der Auswirkungen einer kongenitalen Infektion auf andere Organe auf (siehe unten).
• Andere infektiöse Ursachen werden nach dem Wahrscheinlichkeits- und Ausschlussverfahren diagnostiziert. Eine Immunschwäche in der Anamnese ist von Bedeutung.

Symptome

Bei der Fundusuntersuchung während einer aktiven Aderhautentzündung sind blasse Läsionen mit relativ gut abgegrenzten Rändern zu erkennen. Sie können einzeln oder mehrfach auftreten und sehen eher so aus, als würde ein kleines Licht tief hinter die Netzhaut leuchten.

Die inaktive Aderhautentzündung ist durch atrophische Flecken gekennzeichnet, die weiß und gut abgegrenzt sind und in denen sich Bereiche mit gesprenkelter Pigmentierung befinden.

Systemische Merkmale

Abhängig von der zugrundeliegenden Pathologie können auch andere Infektionsmerkmale vorhanden sein, z. B. eine Beteiligung des zentralen Nervensystems bei Toxoplasmose oder Syphilis.

Eine britische Untersuchung der okulären Toxoplasmose ergab, dass diese in der Regel im Alter von unter 4 Jahren oder über 9 Jahren auftritt. Kinder mit einer angeborenen Infektion wurden in der Regel durch ein abnormales Sehscreening oder ein abnormales Aussehen des Auges entdeckt; Kinder mit einer erworbenen Infektion stellten sich in der Regel mit akuten okulären Symptomen vor.

Differenzialdiagnose

• Hintere Glaskörperabhebung.
• Netzhautablösung.
• Makulaerkrankung.
• Intraokularer Fremdkörper.
• Choroidale Dystrophie.
• Fundamentaler Tumor – z.B. Melanom, Retinoblastom.
• Vermutetes okuläres Histoplasmosesyndrom. Dieses ist durch periphere atrophische chorioretinale Narben und Narbenbildung in der Nähe des Sehnervenkopfes und der Makula gekennzeichnet. Es wird mit dem Rauchen in Verbindung gebracht und man geht heute davon aus, dass es sich nicht um Histoplasmen handelt.

Die Patienten müssen in der Sekundärversorgung untersucht werden. Zu den anfänglichen Tests sollten ein grundlegendes Blutbild, Nierentests und LFTs, Entzündungsmarker und ein Autoimmun-Screening (Blut und CXR) sowie serologische und mikrobiologische Tests zum Ausschluss einer Infektion gehören. Selten sind weitere Untersuchungen erforderlich, aber eine Biopsie der Läsion ist möglich, wenn die Diagnose unsicher ist und die Symptome fortschreiten oder nicht ansprechen. Bei immungeschwächten Patienten ist eine gründliche Abklärung erforderlich, um eine systemische Infektion auszuschließen.

Zu den ergänzenden Techniken, die die Diagnose durch Bildgebung des hinteren Augenpols unterstützen können, gehören:

• Optische Kohärenztomographie
• Fundus-Autofluoreszenz-Bildgebung

Assoziierte Erkrankungen

• Systemische Infektionen – angeborene disseminierte Infektionen können eine Reihe von Problemen verursachen, Dazu gehören intrauterine Wachstumsstörungen, Mikrozephalie, Hörstörungen, Osteomyelitis, vergrößerte Leber und Milz, Lymphadenopathie, dermale Erythropoese, Karditis und angeborene Herzerkrankungen. Auch erworbene systemische Infektionen mit den oben genannten Erregern verursachen eine Reihe von Problemen. Eine Infektion bei immungeschwächten Patienten kann schwerwiegend und lebensbedrohlich sein.
• Andere Augenprobleme – Mikrophthalmie, Katarakt und Uveitis (aufgrund angeborener Infektionen).
• Andere – systemische Manifestationen der anderen (seltenen) Ursachen der Chorioretinitis, wie Autoimmunerkrankungen, Malignität und Sarkoidose.

Staging

Die entzündlichen Läsionen werden nach Anzahl, Größe und Lage beurteilt, insbesondere in der Nähe der Makula und der Papille und ob sie innerhalb des arteriellen Bogens liegen.

Management

Überweisung

Bei Patienten mit Floatern und/oder verminderter Sehschärfe sollte eine gründliche Fundusuntersuchung durchgeführt werden. Kann diese nicht in der Hausarztpraxis oder bei einem Augenoptiker durchgeführt werden oder sieht der Augenhintergrund in irgendeiner Weise abnormal aus, sollte eine Überweisung erfolgen. Der Grad der Dringlichkeit hängt ein wenig von der Dauer der Symptome ab, aber es ist gute Praxis, dass der Patient innerhalb von 24 Stunden untersucht wird.

Behandlungsprinzipien

• Die Behandlung der Chorioretinitis wird von einem Augenarzt durchgeführt und die anschließende Überwachung erfolgt in einer Augenabteilung.
• Die Behandlung der infektiösen Chorioretinitis kann eine Beobachtung oder eine antimikrobielle ± topische Steroidbehandlung umfassen: dies hängt vom verursachenden Erreger und einer Reihe anderer Kriterien ab.
• Die verwendeten antimikrobiellen Mittel hängen von den individuellen Umständen ab, aber es können antivirale Mittel (z. B. Ganciclovir), Antibiotika (z. B. gegen Borreliose und Syphilis), Antimykotika (z. B. 5-Fluorocytosin), Anthelminthika (z. B. Diethylcarbamazin) und Tuberkulosehemmer eingesetzt werden.
• Systemische Erkrankungen sollten aktiv ausgeschlossen (oder behandelt) werden.

Behandlung der okulären Toxoplasmose

• Bei dieser Infektion handelt es sich in der Regel um eine selbstlimitierende Infektion, die bei einem immunkompetenten Patienten mit leichter Erkrankung der peripheren Netzhaut keine Behandlung erfordert. Es wurden jedoch Fälle von schwerer akuter disseminierter Toxoplasmose (einschließlich Chorioretinitis) bei immunkompetenten Patienten, die eine Behandlung erfordern, gemeldet, die auf neue, virulente Stämme von Toxoplasma gondii zurückzuführen sind.
• Die Behandlung zielt darauf ab, das Risiko einer dauerhaften Sehbehinderung (durch Verringerung der Größe der retinochoroidalen Narbe), das Risiko eines Wiederauftretens sowie die Schwere und Dauer der akuten Symptome zu verringern. Die herkömmliche Kurzzeitbehandlung aktiver toxoplasmatischer Retinochoroiditis-Läsionen beugt späteren Rezidiven nicht vor.
• Die Entscheidung über die Behandlung sollte von einem Augenarzt getroffen werden, der mit der Krankheit vertraut ist.
• Zu den Patienten, die für eine Behandlung in Frage kommen, gehören immungeschwächte Patienten, schwangere Frauen und Patienten mit Läsionen, die sich an Schlüsselpositionen auf der Netzhaut befinden oder eine bestimmte Größe erreicht haben.
• In der Schwangerschaft reduziert die Behandlung mit Spiramycin die vertikale Übertragung und sollte sofort nach der Diagnose einer kürzlich erworbenen mütterlichen Infektion begonnen werden.
• Die Behandlung umfasst topische Steroidtropfen, Antibiotika, ergänzende systemische Kortikosteroide bei immunkompetenten Patienten und topische Zykloplegika, wenn gleichzeitig eine Vorderkammerentzündung vorliegt.
• Die antibiotische Therapie umfasst in der Regel eine Kombination von Medikamenten über mehrere Wochen. Beispiele sind Pyrimethamin mit Sulfadiazin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrim®) mit oder ohne zusätzliches Clindamycin oder Pyrimethamin und Azithromycin. Zu den anderen verwendeten Medikamenten gehören Atovaquon oder die intravitreale Injektion von Clindamycin. Folinsäure trägt dazu bei, die Knochenmarkstoxizität von Pyrimethamin zu verringern.
• Eine chirurgische Behandlung mit Kryotherapie, Photokoagulation oder Vitrektomie kann in seltenen Fällen in Betracht gezogen werden.
• Rezidive können mit langfristigem, intermittierendem Trimethoprim-Sulfamethoxazol reduziert werden.
• Immunsupprimierte Patienten benötigen möglicherweise eine Erhaltungsbehandlung.
• Prophylaktische Therapie kann bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit Kataraktoperationen perioperativ durchgeführt werden.

Komplikationen

• Die Entzündungsreaktion kann auf den Glaskörper und die Vorderkammer übergreifen und so eine akute anteriore Uveitis auslösen.
• Makulaödeme und choroidale Neovaskularisation sind mögliche Komplikationen, die möglicherweise mit antivaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren behandelt werden sollten.
• Eine Sehschwäche auf einem Auge in der Kindheit kann zu Amblyopie führen.

Prognose

Die mit einer kongenitalen Virusinfektion einhergehende Krankheit bessert sich in der Regel im Säuglingsalter, aber eine asymptomatische Toxoplasmose kann fortschreiten. Die Netzhaut vernarbt, sobald eine Läsion aufgetreten ist. Daher hängt die Prognose weitgehend von der Größe der Restläsion und ihrer Lage ab. Kleine periphere Läsionen sind völlig asymptomatisch (es ist nicht ungewöhnlich, dass sie bei der Untersuchung des Patienten wegen eines anderen Problems zufällig entdeckt werden). Zentral gelegene oder große Läsionen führen jedoch dazu, dass der Patient einen bleibenden Sehfehler hat.

Eine britische Untersuchung von Kindern mit toxoplasmatischer Retinochoroiditis ergab jedoch, dass die Sehprognose insgesamt gut ist.