Angst vor hohem Augeninnendruck

Praktiker sollten Glaukompatienten, die Steroide einnehmen, genau beobachten und ihren Augeninnendruck und das Aussehen des Sehnervs gut dokumentieren.

Quelle: Alan L. Robin, MD

Wichtige Überlegungen bei der Behandlung von Glaukompatienten, die möglicherweise auf Steroide ansprechen

Es ist eine der Sorgen, die Ärzte um ihre Glaukompatienten haben – eine Steroidreaktion, die zu einem erhöhten Augeninnendruck führt. EyeWorld hat untersucht, was bei der Behandlung von Glaukompatienten zu beachten ist, deren Augeninnendruck als Reaktion auf Steroide ansteigen kann.

Der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Steroiden und dem Anstieg des Augeninnendrucks bei einigen Patienten ist zwar klar, aber die Ärzte wissen nicht, warum dies manchmal geschieht, so Alan L. Robin, MD, Professor für Augenheilkunde an der University of Maryland, Baltimore, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, und außerordentlicher Professor an der Johns Hopkins University, Baltimore. Wir kennen nicht die ganze Antwort, aber wir denken, dass die Steroide die Funktionsweise des Trabekelwerks verändern und dadurch das Trabekelwerk blockieren, so dass der Abfluss des Kammerwassers erschwert wird, so Dr. Robin. Man geht davon aus, dass zum Teil extrazelluläre Matrixmaterialien produziert werden, die wiederum das Trabekelwerk blockieren, erklärte er.

Barbara Smit, MD, klinische Dozentin, University of Washington, Seattle, stimmte zu, dass der Mechanismus für dieses allzu häufige Problem unklar bleibt. Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung, ob sie nun ein Glaukom haben oder nicht, besteht das Risiko eines Druckanstiegs durch die Einnahme von Steroiden, sagte sie. Der Mechanismus dafür ist nicht gut verstanden. Es gibt eine Reihe von Theorien über Gene, die aktiviert werden, und wie dies zu Veränderungen des Zellumsatzes im Material des Trabekelwerks führen kann. Außerdem scheinen Glaukom-Patienten für eine Steroidreaktion prädisponiert zu sein. Dr. Smit geht davon aus, dass mehr als ein Drittel der Glaukom-Population ein Risiko für eine solche Steroidreaktion hat. Dr. Robin stimmt zwar zu, dass dies bei Glaukompatienten häufiger vorkommt, aber es könne jeden treffen, betont er. Meiner Meinung nach würde fast jeder, der genügend Steroide in der richtigen Dosierung erhält, eine Steroidreaktion bekommen. Wenn bei einem Patienten eine Steroidreaktion auf einem Auge festgestellt wird, entwickelt er oder sie in der Regel das Gleiche auf dem anderen Auge, stellt Dr. Robin fest. Es handelt sich in der Regel um eine Reaktion der Person, nicht um eine Reaktion des Auges, sagte er. Ebenso ist der Patient geneigt, eine Steroidreaktion in dem Auge zu entwickeln, wenn er zu einem späteren Zeitpunkt erneut herausgefordert wird. Dennoch sagte Dr. Robin, dass die Ärzte sicher sein müssen, dass es sich tatsächlich um eine Steroidreaktion handelt, die sie sehen. Er verwies auf Patienten mit Uveitis, die mit Steroiden behandelt werden, weil diese die Entzündung im Auge reduzieren. Oft ist man sich nicht sicher, ob es die zugrunde liegende Uveitis ist, die den Druckanstieg verursacht hat, oder ob es das sekundäre Steroid war, das ihnen verabreicht wurde, das den Druckanstieg verursacht hat, sagte er. Ein Trick wäre hier, das andere Auge, das nicht entzündet ist, mit Steroiden zu behandeln, und wenn der Druck ansteigt, weiß der Arzt, dass es sich um eine Steroidreaktion handelt, so Dr. Robin. Er stellt zwar fest, dass die Steroidreaktion verschwindet, doch ist bei einer solchen Taktik Vorsicht geboten. Man muss den Patienten sagen, was man tut, und sie sorgfältig beobachten, denn man will nicht, dass sie eine Steroidreaktion bekommen, durch die sie ihr Sehvermögen verlieren, sagte er.

Das Gleiche gilt für Patienten, die wegen einer chronischen Erkrankung wie Blepharitis mit Steroiden behandelt werden. Dr. Robin erinnerte sich an einige Fälle, die er in seiner frühen Praxis kennengelernt hatte und bei denen Patienten, die Steroide erhielten, nicht wirksam überwacht wurden. In einem Fall handelte es sich um einen Mann mit Blepharitis, der ein Rezept für eine Steroid-Antibiotika-Kombination erhielt, sagte er. Der Patient wurde nicht weiter beobachtet und kam sechs Monate später mit einem Blutdruck in den 40er Jahren zurück und hatte aufgrund des Glaukoms die Hälfte seiner Sehkraft verloren. Der zweite Fall betraf einen Patienten, der auf eines seiner Glaukom-Medikamente allergisch reagierte, was sein ursprünglicher Arzt nicht erkannt hatte. Der Arzt verschrieb dem Patienten Steroid-Augentropfen, und der Patient kam erst nach 4 oder 5 Monaten wieder, so Dr. Robin. Als er wiederkam, lag sein Augendruck bei 60 mm Hg und er hatte den größten Teil seiner Sehkraft verloren.

Er betonte, wie wichtig es ist, dass die Patienten verstehen, dass sie, wenn sie Steroide einnehmen, zur Nachuntersuchung kommen müssen, da es sich um potenziell gefährliche Medikamente handelt. Wenn Patienten an einem Glaukom erkrankt sind, sollten sie häufiger nachuntersucht werden, um sicherzustellen, dass sie nicht auf die Steroide ansprechen, riet Dr. Robin. Wenn sie eine Reaktion entwickeln, können Sie die Steroide verjüngen oder auf ein schwächeres Steroid wechseln, sagte er. Stellen Sie außerdem sicher, dass Sie wissen, was vor sich geht, und dass Sie eine gute Basisdokumentation des IOD, des Sehnervenbildes und des Gesichtsfeldes haben. Wenn Dr. Smit Patienten wegen einer chronischen Erkrankung Steroide oder eine Steroid-Antibiotika-Kombination verabreicht, achtet sie besonders im ersten Monat der Behandlung auf eine sorgfältige Überwachung. In den meisten Fällen stellt sie fest, dass der Druck in den ersten Monaten nach der Verabreichung eines Steroids ansteigt. Im Allgemeinen würde ich die Patienten früher als sonst wieder zu mir holen, um ihren Blutdruck zu überprüfen und sicherzustellen, dass er sich nicht auswirkt, so Dr. Smit.

Sie stellt fest, dass es zwei verschiedene Arten von Patienten gibt, die auf Steroide ansprechen: diejenigen, deren Blutdruck sich normalisiert, sobald das Medikament abgesetzt wird, und diejenigen, die ständig damit zu kämpfen haben. Meiner Erfahrung nach gibt es einige Patienten, die, sobald sie Steroide erhalten und ihr Druck ansteigt, für immer mit ihrem hohen Druck zu kämpfen haben, selbst wenn die Steroide abgesetzt werden“, sagte Dr. Smit und fügte hinzu, dass es möglich ist, dass diese Patienten dazu bestimmt sind, ein Glaukom zu entwickeln, und dass das Steroid irgendwie als Auslöser für diesen Prozess fungiert. Dr. Robin wies darauf hin, dass es unterschiedlich lange dauern kann, bis der Augeninnendruck nach Absetzen des Steroids wieder sinkt. Bei jemandem, der eine intravitreale (Steroid-)Injektion erhält, kann es bis zu einem Jahr dauern. Das kommt zwar nicht häufig vor, aber es kann passieren, so Dr. Robin. Bei jemandem, der eine topische Anwendung erhält, kann es ein oder zwei Monate dauern. In Fällen, in denen ein Glaukompatient auf Steroide angesprochen hat, entscheidet sich Dr. Robin in der Regel zunächst für eine medikamentöse Behandlung, und wenn der Druck dann deutlich erhöht ist, geht er zu einer Operation über. Seiner Meinung nach sind Laserbehandlungen hier in der Regel keine gute Option.

Doch nach Dr. Smits Erfahrung können Laser bei dieser Patientengruppe manchmal erstaunlich gut wirken. Ich persönlich versuche, diese Patienten schon früher mit dem Laser zu behandeln, sagte Dr. Smit. Aus Gründen, die ich nicht verstehe, habe ich festgestellt, dass Patienten, die auf Steroide ansprechen, sehr gut auf eine Laserbehandlung reagieren, insbesondere auf die SLT. Es gab sogar einige Patienten, bei denen Dr. Smit dachte, dass sie eine Trabekulektomie durchführen müsste, sich dann aber dafür entschied, es zuerst mit dem Laser zu versuchen, und dabei eine ausreichende Reaktion erzielte, um die viel aggressivere Behandlung zu vermeiden. Insgesamt betonte Dr. Robin, dass Steroide, wie jedes andere Medikament auch, gute und schlechte Eigenschaften haben. Man müsse sicherstellen, dass die Patienten den Grund für ihren Einsatz verstehen, sagte er. Dr. Robin gab zu bedenken, dass es schwierig sein kann, festzustellen, ob ein Patient tatsächlich auf Steroide anspricht oder ob es sich nur um eine Entzündung handelt. Ärzte müssen sehr vorsichtig sein, denn sobald sie einen Patienten als Steroid-Responder abstempeln, machen sie es weniger wahrscheinlich, dass der Patient in Zukunft behandelt wird, sagte er.

Anmerkung der Redaktion: Die Ärzte haben keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit ihren Kommentaren.

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