AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James ist ein junger Allgemeinmediziner, der in der ländlichen Gemeinde Cedar, wo er sich eine Praxis mit einem anderen Arzt teilt, seine Tätigkeit aufnimmt; das nächste ambulante Versorgungszentrum ist 35 Meilen entfernt. Dr. James wurde in Cedar dringend gebraucht. Sein Kollege hat nur eine geringe Ausbildung in Geburtshilfe und Gynäkologie, und Dr. James hat ein spezielles Interesse an der Gesundheit von Frauen und eine entsprechende Ausbildung. Ihm gefällt die Größe der Gemeinde und er glaubt, dass er für die Gesundheit seiner Patienten etwas bewirken kann. Er ist der Sportmediziner der Cedar High School und engagiert sich ehrenamtlich bei anderen Veranstaltungen in der Gemeinde. Dr. James ist homosexuell, und obwohl er sich während des Medizinstudiums und der Facharztausbildung geoutet hat, ist er in der Gemeinde Cedar nicht offen mit seiner sexuellen Orientierung umgegangen, weil er Angst vor dem Empfang hatte, den er erhalten könnte.

Dr. James sieht Frau Raymond oft. Sie ist eine freundliche Frau, die eine komplikationsreiche Schwangerschaft hinter sich hat. Eines Tages nach ihrer Untersuchung unterhielten sich Mrs. Raymond und Dr. James über die Cedar High, wo Mrs. Raymonds ältestes Kind in ein paar Monaten eingeschult werden sollte. Frau Raymond spielte auf eine kürzliche Kontroverse in einer nahe gelegenen Stadt an, bei der es um den Wunsch eines Schülers ging, eine gleichgeschlechtliche Begleitung zu seinem Abschlussball mitzubringen, und sagte: „Ich mache mir einfach Sorgen… wie können wir sicher sein, dass die Kinder hier nicht… so sind? Dr. James, können Sie irgendetwas tun, um sicherzustellen, dass so etwas an der Cedar High nicht vorkommt? Man versucht, seine Kinder zu schützen, aber man weiß nie, was für schlechte Einflüsse es da draußen gibt.“ Dr. James schwieg, also fuhr Mrs. Raymond fort: „Ich meine, wenn ich jemals herausfinden würde, dass einer von ihnen hier ist – besonders ein Lehrer oder ein Trainer – ich wüsste nicht, was ich tun würde.“

Kommentar

Dieser Fall wirft einige grundlegende ethische Fragen über die Beziehung zwischen Patient und Arzt auf, darunter: Was sind private Informationen von Ärzten? Sind diese Informationen für die Einwilligung nach Aufklärung oder die Kommunikation mit dem Patienten von Bedeutung, und haben Patienten ein Recht darauf, private Details über ihre Ärzte zu erfahren? Haben Ärzte die Pflicht, solche Informationen offen zu legen? Was sind die Vor- und Nachteile der Offenlegung?

Homophobie in der Beziehung zwischen Patient und Arzt

Um die Nuancen der Offenlegung der sexuellen Orientierung durch Angehörige der Gesundheitsberufe zu verstehen, ist es wichtig, die Auswirkungen der Homophobie auf die Gesundheitsversorgung zu untersuchen. Homosexualität wurde im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen bis 1973 als pathologische Störung betrachtet. Bis heute gibt es gesellschaftliche Vorurteile gegenüber schwulen Ärzten. In einer Studie aus dem Jahr 1998 gab mehr als einer von 10 Patienten an, dass sie sich weigern würden, einen schwulen, lesbischen oder bisexuellen Arzt aufzusuchen. Mehr als 50 Prozent der 346 Befragten gaben an, dass „GLB-Ärzte inkompetent wären“ und dass sie (die Befragten) sich „bei einem GLB-Arzt unwohl fühlen würden“. Zehn Jahre später fanden Lee et al. heraus, dass mehr als 30 Prozent der Befragten den Arzt wechseln würden, wenn sie herausfänden, dass ihr Arzt homosexuell ist, und mehr als 35 Prozent würden den Anbieter wechseln, wenn dort, wo sie medizinische Versorgung erhalten, homosexuelle Ärzte beschäftigt wären.

Die Offenlegung der sexuellen Orientierung bietet die Möglichkeit zur Diskussion und Aufklärung über Geschlecht, Sexualität und andere soziale Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen. Haben Ärzte jedoch die Pflicht, sich an einem solchen Diskurs zu beteiligen, wenn es um sie selbst geht und nicht um die Patienten? Viele Überlegungen spielen bei dieser sehr persönlichen Entscheidung eine Rolle, darunter die eigene Bereitschaft, über die sexuelle Orientierung im Allgemeinen zu sprechen, das eigene Gefühl der Bedrohung und die eigene Bereitschaft, persönliche Merkmale und Informationen preiszugeben.

Physician Privacy: Was ist das?

Während einige Gesetze und Kodizes ein gewisses Maß an beruflicher Privatsphäre für Informationen über die Leistung, die Finanzen und die klinischen Praktiken von Ärzten gewährleisten, gibt es keine gesetzlichen Bestimmungen für die persönliche Privatsphäre von Ärzten – d. h., den Schutz von Informationen oder Details, die sich nicht aus den beruflichen Qualifikationen und Pflichten des Arztes oder seinen klinischen Kenntnissen, seiner Leistung und seinem Urteilsvermögen ergeben oder sich darauf beziehen – wahrscheinlich, weil diese Informationen nicht mit der Leistung in Zusammenhang stehen.

Ist die Offenlegung der persönlichen Daten für die Einwilligung des Patienten erforderlich?

Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass die sexuelle Orientierung eines Arztes die Leistungsraten oder die gesundheitlichen Ergebnisse stärker beeinflussen würde als andere Merkmale, beispielsweise das Geschlecht des Arztes. Was die sexuelle Orientierung beeinflussen kann, ist das empfundene Wohlbefinden und das Gesundheitsverhalten einiger Patienten. Einerseits kann die Offenlegung gegenüber einem homosexuellen Patienten Affinität demonstrieren und zu einer verbesserten Kommunikation und einer verbesserten Patient-Arzt-Beziehung führen; andererseits kann eine solche Offenlegung bei einem konservativen Patienten dazu führen, dass er um Anstandsdamen oder geschlechtskonforme Ärzte bittet.

Aber bis zu welchem Grad sollte dem möglichen Komfortniveau bestimmter Patienten nachgegeben werden? Die Patienten haben keinen medizinischen Grund, die sexuelle Orientierung ihres Pflegepersonals oder andere unsichtbare Merkmale zu kennen, die sich nicht auf die Patientenversorgung oder das Ergebnis auswirken.

Weitere zu berücksichtigende Konsequenzen

Auch wenn Dr. James nicht verpflichtet ist, Frau Raymond über seine sexuelle Orientierung zu informieren, sollte ihre Frage über Schwule in Cedar ihn dazu veranlassen, seine langfristige Strategie für den Umgang mit der Überschneidung zwischen seiner beruflichen Rolle und seinem Privatleben zu überdenken. In einer konservativen Gemeinschaft kann die Offenlegung der sexuellen Orientierung die Praxis eines homosexuellen Arztes ruinieren, wenn Patienten mit homophoben Überzeugungen beschließen, sich woanders behandeln zu lassen. Ärzte, die schwul oder bisexuell sind, könnten diskriminiert werden, ihre Praxis verlieren und Einkommenseinbußen erleiden oder zumindest die Beziehung zwischen Patient und Arzt belasten. Wenn Dr. James der einzige Arzt ist, der in der Gemeinde Geburtshilfe anbietet, ist es weniger wahrscheinlich, dass schwangere Patientinnen seine Praxis verlassen, aber das Potenzial für Diskriminierung durch diese Patientin und andere bleibt bestehen.

Gleichzeitig sind die Kosten der Verheimlichung nicht zu unterschätzen. Der Verlust der persönlichen Integrität, die emotionalen und psychologischen Kosten des „Pronomen-Switching“ und das aktive Management der eigenen Darstellung können zeitaufwendig und anstrengend sein. Ausweichmanöver und das Auslassen von Themen, die in sozialen Situationen häufig diskutiert werden, können die Beziehung zwischen Patient und Arzt zusätzlich belasten. Unverfängliche soziale und freundliche Fragen können dazu führen, dass man sich offenbaren oder lügen muss. Abha Agrawal schreibt über die Herausforderungen, die sich aus der Beantwortung der Fragen einer Patientin zu ihrem Privatleben ergaben – sie lebte seit 20 Jahren mit ihrer Partnerin zusammen und betrachtete sich als verheiratet – während einer Unterleibsuntersuchung. Nachdem sie der betreffenden Patientin gesagt hatte, dass sie verheiratet sei, wurden ihr Folgefragen zu ihrem „Ehemann“ gestellt, die sie im Eifer des Gefechts so beantwortete, als sei ihre Partnerin ein Mann. „In diesem Sekundenbruchteil war das die beste Entscheidung, die ich treffen konnte. Wäre es besser gewesen, ihr die Wahrheit zu sagen?“

In einem Leitartikel des British Medical Journal aus dem Jahr 2004 schreibt David Hughes

Obgleich Angehörige der Gesundheitsberufe im Voraus beschließen können, entweder offen über ihre sexuelle Orientierung zu sprechen (sich zu „outen“) oder die Offenlegung zu vermeiden, wäre es unrealistisch zu glauben, dass jeder Routinekonsultation eine Erklärung über die sexuelle Präferenz vorangestellt werden kann. Die meisten Therapeuten müssen sich ihren Weg durch die Interaktionen genau überlegen und von einem Moment zum anderen entscheiden, wie relevant ihre sexuelle Identität für die Situation ist und wie offen sie sein wollen.

Auf der positiven Seite schreibt Jennifer Potter, dass ein „Outing“ gegenüber ihren Patienten ermutigend sein kann. „Es erlaubt mir, ich selbst zu sein, mein öffentliches und privates Leben zu integrieren, meine Meinung zu äußern und alle meine Errungenschaften zu feiern und mich leidenschaftlich für mehr Toleranz und Akzeptanz einzusetzen.“ Darüber hinaus basiert die Beziehung zwischen Patient und Arzt auf Vertrauen, und „wenn ich es offen sage, vermeide ich es, Menschen in Verlegenheit zu bringen, die sonst von Heterosexualität ausgehen würden“.

Dr. James ist in gewisser Weise glücklich über die Umstände, unter denen das Thema zur Sprache gekommen ist. Es wäre einfach, das Thema mit Frau Raymond in diesem speziellen Moment zu umgehen, weil sie es angesprochen hat, aber was ist, wenn der nächste Patient nach seiner Frau fragt? Er muss sich auf die Zukunft vorbereiten. Idealerweise sollte sich ein Arzt, der in einer engen Stadt – insbesondere in einer konservativen Stadt – praktizieren möchte, auf Fragen wie „Sind Sie verheiratet?“ vorbereiten, um zu vermeiden, dass er vor Ort Entscheidungen treffen muss. Es kann auch ratsam sein, sich über die allgemeine Atmosphäre einer Stadt zu informieren und sie in Betracht zu ziehen, bevor man sich dort niederlässt.

Dr. James‘ Entscheidung, seine sexuelle Orientierung offenzulegen, ist eine persönliche, subjektive und komplizierte Entscheidung mit Risiken und Vorteilen, die nur er abwägen kann. Er muss sich die folgenden Fragen stellen – und vielleicht auch andere:

• Wer weiß, dass er schwul ist? Weiß es sein Geschäftspartner? Andere Leute in der Stadt? (Die Andeutung scheint zu sein, dass es niemand weiß, aber vielleicht wissen es Dr. James‘ persönliche Freunde.)
• Will er, dass Mrs. Raymond es weiß? (Er muss ihre mögliche Reaktion in diesem Moment abwägen.)
• Will er, dass andere Leute es wissen? (Er kann nicht erwarten, dass sie es niemandem erzählt.)
• Kann er es ertragen, sie als Patientin zu verlieren?
• Kann er es ertragen, andere Patienten zu verlieren?
• Wie würde sein Praxispartner reagieren? Könnte er seine Praxis ganz verlieren?
• Hat er die Menschen in Cedar in Bezug auf sein Privatleben belogen oder getäuscht (z. B. ein Bild einer Frau auf seinem Schreibtisch) – was seine Glaubwürdigkeit gefährden würde, wenn er sich entschließen würde, sich zu outen – oder hat er sein Privatleben einfach nur für sich behalten?
• Ist er bereit, mit den schlimmsten möglichen Folgen umzugehen? (Verlust des Arbeitsplatzes, soziale Ächtung usw.)
• Ist er in einer Beziehung mit jemandem? Wenn ja, ist der Partner bestrebt, anerkannt zu werden, oder möchte er die Beziehung geheim halten, oder ist er ambivalent? Welche Belastungen ergeben sich aus der Verschlossenheit für die Beziehung? Leben sie außerdem zusammen? Wie wird dieses Zusammenleben öffentlich anerkannt? („Mitbewohner“?)
• Gibt es andere Homosexuelle in der Stadt, die davon profitieren würden, wenn sich eine angesehene professionelle Autorität in der Stadt outet – einschließlich homosexueller Patienten, von denen er vielleicht weiß oder auch nicht, und die (allgemein oder in Bezug auf ihr Gesundheitsverhalten) davon profitieren könnten, dass ihr Arzt homosexuell ist? Ist Dr. James in irgendeiner Weise verpflichtet, sich für andere Homosexuelle einzusetzen?
• Bringt er sich selbst oder seine Partner oder Freunde durch sein Coming-out in körperliche Gefahr? (Gibt es irgendwelche Maßnahmen, die er vor oder nach seinem Coming-out ergreifen kann, um sich selbst und andere zu schützen, wenn es nötig ist?
• Wie lange wollte er ursprünglich in Cedar leben und praktizieren? Baut er sich dort ein Leben auf? Will er nur ein paar Jahre durchhalten, bevor er woanders praktizieren will? Könnte er in einer anderen Stadt leben, aber seine Praxis in Cedar behalten?

Dr. James sollte sich outen, „wann immer und wo immer es sich sicher anfühlt … lesbische, schwule und bisexuelle Ärzte schließen sich anderen am Arbeitsplatz an und führen zwanglose, ehrliche Gespräche, die sich auf Karriere, Familie und persönliche Entscheidungen beziehen“. Nach dem, was andere hier gesagt haben, scheint es das Beste zu sein, dass Dr. James keine Täuschung schafft, an die er sich dann erinnern und die er ergänzen muss, wodurch er letztendlich seine Glaubwürdigkeit riskiert, wenn er sich später entscheidet, seine persönliche Geschichte zu ändern. Dr. James hat noch viel zu tun, um herauszufinden, was er langfristig für sich selbst will – aber sein Coming-out ist kein Ziel. Es ist ein Prozess; er wird im Laufe seines persönlichen und beruflichen Lebens immer wieder vorkommen, und alle oben genannten Faktoren werden dabei jedes Mal eine Rolle spielen, aber jede Situation ist anders. Es ist wahrscheinlich am besten, konsequent zu sein, aber noch wichtiger ist es, seine Sicherheit in jeder Situation zu berücksichtigen.