Was ist der optimale Dialysatfluss bei der Postdilutions-Online-Hämodiafiltration? | Nefrología (English Edition)

Die Postdilutions-Online-Hämodiafiltration (OL-HDF) ist eine Technik der Substitutionstherapie, die im Vergleich zur Hämodialyse (HD) einige Vorteile bietet, darunter: verbesserte hämodynamische Stabilität, besseres Ansprechen auf Erythropoese-stimulierende Mittel und auf das Wachstumshormon bei Kindern, höhere Clearance von Phosphaten und β2-Mikroglobulin, geringeres Auftreten von dialysebedingter Amyloidose und Verringerung von Markern/Vermittlern chronischer Entzündungen, verbesserter Ernährungszustand und bessere Erhaltung der Restnierenfunktion (RRF), besseres Ansprechen auf die Leberenzephalopathie und eine höhere Überlebensrate, wie in jüngsten Studien gezeigt wurde.1 Bei dieser Technik wird Dialyseflüssigkeit (hochrein) für die Repositionierung verwendet, und obwohl sie kosteneffektiv sein kann,2 ist der Einsatz dieser Technik durch die Notwendigkeit eines großen Dialysatvolumens begrenzt.

Kt/V oder Kt werden bei der HD zur Steuerung der Dialysedosis auf der Grundlage von Mindestwerten verwendet, unterhalb derer die Mortalität erhöht ist. Klinische Leitlinien empfehlen ein Mindest-Kt/V von 1,2 oder ein Harnstoffreduktionsverhältnis von 65 %, aber verschiedene HD-Monitore verfügen über nicht-invasive eingebaute Biosensoren zur Messung der effektiven ionischen Dialysance, die der Clearance von Harnstoff (K) entspricht. Diese Sensoren berechnen die Dialysedosis ohne zusätzliche analytische Bestimmungen oder zusätzliche Kosten; sie vermeiden auch die Verzerrung, die mit der Einbeziehung von V (Verteilungsvolumen des Harnstoffs) verbunden ist, und liefern eine echte Messung der Dialysedosis in jeder Dialysesitzung. Lowrie et al. schlugen 1999 vor, dass Kt ein Marker für die Dialysedosis und die Sterblichkeit ist, und empfahlen, dass der minimale Kt-Wert 40-45L für Frauen und 45-50 für Männer betragen sollte.3 In einer Studie mit 3009 Patienten war ein hoher Kt-Wert mit einer erhöhten Überlebensrate verbunden; es wurde empfohlen, den Kt-Wert an die Körperoberfläche (BSA) anzupassen, was eine anspruchsvolle Strategie ist.4 Es ist nicht klar, ob die Dialysedosis bei OL-HDF dieselbe ist wie bei anderen Ersatztherapien. Die Dialyseziele sollten jedoch für OL-HDF- und HD-Patienten gleich sein, solange keine anderen Erkenntnisse vorliegen. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass die Menge des konvektiven Volumens für die Verbesserung der Überlebensrate entscheidend zu sein scheint. Die konvektiven Volumina waren: 15 l/Sitzung in der European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4 l/Sitzung in der türkischen Studie,6 21,9 l in der Convective Transport Study (CONTRAST),7 und 23,1 l in der Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 Diese Studien dokumentierten die Notwendigkeit, hohe konvektive Volumina zu erreichen, um die Sterblichkeit zu senken. Daher haben wir ein Zielvolumen von über 24 l festgelegt, um dem höchsten Qualitätsstandard zu entsprechen.

Die Dialysedosis (oder Kt) hängt vom KoA des Dialysators, den Durchflussbedingungen (Blut , Dialysierflüssigkeit und Ultrafiltration) und der Dialysezeit ab. In den 1990er Jahren durchgeführte Studien ergaben, dass KoA und Clearance durch eine Erhöhung der Qd verbessert werden können.9,10 Die Ergebnisse dieser Studien führten zu einer Erhöhung der Qd auf 700-800 ml/min, um die Clearance zu verbessern. In den letzten Jahren wurde die Leistung von Dialysatoren jedoch durch konstruktive Änderungen (Faserkreuzung in einem bestimmten Winkel, Faserwellen, Änderung der Faserpackungsdichte und unterschiedliche Flussverteiler am Ein- und Ausgang der Dialysatkompartimente) verbessert.11-13 Daher haben neuere Arbeiten gezeigt, dass bei Verwendung dieser neuen Dialysatoren eine Erhöhung der Qd praktisch keine Auswirkungen auf die HD-Wirksamkeit hat.14-18 Es ist jedoch nicht bekannt, ob diese Beobachtungen auf OL-HDF extrapoliert werden können. Wir haben keine Studien gefunden, in denen die Auswirkungen verschiedener Qd-Werte auf OL-HDF untersucht wurden, und daher ist nicht bekannt, welcher Qd-Wert bei OL-HDF optimal ist, gemessen an seinen Auswirkungen auf Kt oder VI. Ein erhöhter Qd-Wert führt zu einem hohen Verbrauch von Wasser und Dialysatkonzentraten. Ein hoher Qd-Wert sollte nur verwendet werden, wenn Kt oder VI verbessert werden. Die Wassereinsparung ist Teil des Gesamtplans zum Schutz der natürlichen Ressourcen, ein Thema, das von unserer Gesellschaft nicht ignoriert werden kann. Wasser ist vielerorts auf der Welt ein knappes Gut, und obwohl HD-Anlagen auf einen sparsamen Verbrauch achten sollten, werden oft große Mengen Wasser verschwendet.19 Es wurden mehrere Alternativen zur Verbesserung vorgeschlagen, darunter auch die Wiederverwendung des abgelehnten Wassers, aber die Verhinderung des Missbrauchs von Wasser ist sicherlich der erste und grundlegende Schritt. Die Bestimmung des optimalen Qd-Wertes in OL-HDF ist ein elementares Ziel für einen rationelleren Wasserverbrauch. In dieser Studie soll die Wirkung von Qd auf Kt und VI in OL-HDF untersucht werden.

Ziele

• Die Wirkung von Qd (500, 600 und 700 ml/min) auf Kt und VI in OL-HDF zu bewerten.

• Die Menge an Wasser, die eingespart werden kann, zu quantifizieren.

Material und Methoden

Es handelt sich um eine prospektive Cross-over-Studie, die in einer einzigen Dialyseeinrichtung durchgeführt wurde. Die Probanden mussten älter als 18 Jahre sein und seit mehr als 3 Monaten mit OL-HDF behandelt werden.

Demografische Daten umfassten: Geschlecht, Alter, Dauer der HD und Ätiologie der Nierenerkrankung. Das Kt-Ziel (Ktobj) wurde individuell an den BSA angepasst.

Siebenunddreißig Patienten wurden eingeschlossen (16 Frauen und 21 Männer). Die Monitore und Dialysatoren waren während der gesamten Studie dieselben. Insgesamt wurden 16 Patienten mit AK 200® und 21 mit Fresenius 5008® dialysiert. Die verwendeten Membranen verteilten sich wie folgt: 20 FX800® und 17 Polyflux 210H®. Alle Patienten unterzogen sich einer OL-HDF wie folgt:

• –

  6 Sitzungen bei einem Qd von 500mL/min.

• –

  6 Sitzungen bei einem Qd von 600mL/min.

• –

  6 Sitzungen bei einem Qd von 700 ml/min.

Dialysezeit, Antikoagulation und Blutflussrate blieben während des gesamten Studienzeitraums unverändert. Die Ultrafiltrationsvolumina wurden entsprechend den individuellen klinischen Anforderungen angepasst. Wenn die Rezirkulation mit dem 5008® gemessen wird, kommt es zu einem zeitlichen Anstieg von Qd auf 800 ml/Min.; die Rezirkulation wurde routinemäßig einmal in der Sitzung gemessen.

Die folgenden Parameter wurden direkt von der Monitoranzeige aufgezeichnet: effektive Blutflussrate (Qbe), Qd, effektive Zeit in der Dialyse, endgültiger Kt (Ktf) und endgültiger VI.

Auf der Grundlage der erfassten Daten wurden die folgenden Parameter berechnet:

Statistik

Qualitative Variablen werden als Prozentsätze und quantitative Variablen als Mittelwerte (Standardabweichung) oder Mediane (Minimum-Maximum) ausgedrückt. Quantitative Variablen wurden durch gepaarte t-Tests und ANOVA verglichen. Chi-Quadrat-Tests wurden zum Vergleich qualitativer Variablen verwendet. Ein p-Wert unter 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Die Analysen wurden mit der Software SPSS Version 15.0 durchgeführt.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der 37 eingeschlossenen Patienten betrug 67,4 Jahre (36-92). Die Ätiologie der CKD war: Diabetes mellitus bei 13, glomeruläre Erkrankung bei 7, unbekannter Ursprung bei 6, vaskulärer Ursprung bei 5, interstitielle Erkrankung bei 4 und polyzystische Nierenerkrankung bei 2. Die Dialyse wurde bei 36 Patienten dreimal wöchentlich und bei einem Patienten zweimal wöchentlich durchgeführt, da dieser Patient eine gute Nierenrestfunktion hatte: mittlere 24h-Harnstoff- und Kreatinin-Clearance, größer als 5mL/min. Die Dialysedauer wurde bei 7 Patienten auf 240 Minuten, bei 25 Patienten auf 255 Minuten, bei 4 Patienten auf 270 Minuten und bei einem Patienten auf 300 Minuten programmiert. Bei dreißig Patienten wurde eine Fistel für die Dialyse verwendet, während die übrigen Patienten einen getunnelten Katheter benutzten.

Daten von insgesamt 565 Sitzungen wurden gesammelt: 192 bei 500mL/min, 194 bei 600mL/min und 179 bei 700mL/min. Sitzungen mit einer Abweichung bei der vorgeschriebenen Behandlungszeit, Qb oder Sitzungen, bei denen aufgrund technischer Probleme keine Messungen von K verfügbar waren, wurden ausgeschlossen. Alle Patienten hatten sich mindestens 3 Sitzungen mit jeder Qd unterzogen.

Wirksamkeit der Dialyse

Die Ergebnisse von Kt vs. VI sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Kt war etwas höher, wenn die Qd höher war. Das Gegenteil wurde bei VI beobachtet. Kt stieg um 1,7 % ab Qd 500 vs. 600 oder 700 ml/min). Bei Qbe wurden keine Unterschiede zwischen den verschiedenen verwendeten Qd beobachtet, obwohl die effektive Zeit bei einem Qd von 700mL/min um eine Minute kürzer war.

Der mittlere Ktobj betrug 49 (4,2)L (36-56,7L). Der Vergleich zwischen dem erreichten Kt und dem Ziel-Kt ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Der Kt war bei allen Qd deutlich höher als der BSA-bereinigte Ktobj. Nur ein Patient erreichte den Ktobj bei keinem der Qd aufgrund von Problemen mit dem Gefäßzugang.

Die 24L wurden nicht erreicht bei: 2 Patienten bei 500mL/min (mittlerer VI: 23,7L), 2 Patienten bei 600mL/min (mittlerer VI: 23,8L) und bei 5 Patienten bei 700mL/min (VI 23,2L). Nur ein Patient hatte einen „niedrigen“ mittleren VI (20L). Dabei handelte es sich um einen Patienten mit einer beidseitigen suprakondylären Amputation und einem getunnelten zentralen Venenkatheter, der Schwierigkeiten hatte, einen Qb über 350 ml/min zu erreichen. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Patienten, die bei einem Qd=700mL/min (die größte Gruppe) VI erreichten und nicht erreichten, noch bei Kt oder der effektiven Zeit festgestellt, obwohl Qbe mit 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2)mL/min tendenziell niedriger war. Alle Patienten wurden mit einem 5008®-Monitor dialysiert.

Unterschiede zwischen den Monitoren

Die Ergebnisse wurden nach Monitoren auf der Grundlage der verschiedenen Methoden zur Kontrolle des konvektiven Volumens stratifiziert, wie in Tabelle 2 aufgeführt. Der Trend zu einem höheren Kt mit einem erhöhten Qd wurde bei beiden Monitoren beobachtet. Während jedoch die VIs bei Fresenius® bei jedem Qd ähnlich sind, waren sie bei Gambro® etwas niedriger, wenn ein höheres Qd verwendet wurde.

Dialysatverbrauch

Der berechnete Verbrauch von Säure und Dialysat in einer Sitzung von 255 Minuten ist in Tabelle 3 dargestellt. So wird bei 600mL/min und 700mL/min 20% bzw. 40% mehr Dialysat benötigt als bei 500mL/min.

Der Mehrverbrauch, der sich aus der Verwendung von 600 oder 700 gegenüber 500 ml/min ergibt, ist in Tabelle 3 dargestellt, und zwar nicht nur pro Patient, sondern auch unter Berücksichtigung einer gesamten Einrichtung wie der unseren mit 75 Patienten. Es sei darauf hingewiesen, dass sich dieser Verbrauch auf das Dialysat und nicht auf den Gesamtwasserverbrauch bezieht, der sich fast verdoppeln würde, denn um einen Liter hochreines Dialysat zu erhalten, werden bei der Vorbehandlung zwischen 0,5 und 1 Liter Wasser weggeschüttet.

Wir haben die Kosten für einen Liter Dialysat (Wasser+Säure) teilweise berechnet, um das Kosteneinsparungspotenzial zu schätzen. Demnach betragen die lokalen Kosten für einen Liter Dialysat 0,03 Euro bei Fresenius und 0,02 Euro bei Gambro. Die potenzielle Kostenersparnis durch eine Verringerung von Qd pro Patient und Jahr ist in Tabelle 3 dargestellt.

Diskussion

Das wichtigste Ergebnis unserer Studie ist die leichte Verbesserung von Kt bei Erhöhung von Qd in OL-HDF, während es praktisch keine Auswirkungen auf VI gibt. Auch wenn dieser Unterschied statistisch signifikant ist, ist die klinische Relevanz dieser Unterschiede fraglich, vor allem wenn man bedenkt, wie viel Wasserverbrauch notwendig ist, um dieses bescheidene Ergebnis zu erzielen.

Es gibt fast keine Informationen über die Verwendung einer bestimmten Qd bei OL-HDF. In den meisten Einrichtungen wird eine Qd von 700 ml/min verwendet, um die Wirksamkeit des diffusiven Transports zu erhöhen, aber es gibt keine Begründung für diese Verwendung. Tatsächlich hat sich nur eine Publikation mit der Wirkung von Qd bei OL-HDF befasst, wobei HD mit OL-HDF unter Verwendung von AutoFlow (AF) verglichen wurde, einem in die 5008®-Monitore integrierten System, bei dem Qd an Qb angepasst wird. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass bei der OL-HDF mit weniger Dialysat als bei der HD ein höheres Kt/V erzielt werden kann.20 Wir haben jedoch keine Berichte gefunden, in denen die Auswirkungen der verschiedenen Qd auf die Wirksamkeit oder das VI bei der OL-HDF verglichen wurden, was unsere Studie originell und praktisch macht. Genau wie bei der HD beweisen unsere Ergebnisse, dass eine Erhöhung der Qd einen minimalen Effekt auf die Wirksamkeit der HD hat, was umso relevanter ist, wenn man bedenkt, dass sie nicht auf Kt/V basiert, das aus den Harnstoffwerten vor und nach der Dialyse oder dem in den Monitor eingegebenen V berechnet wird. Unser Maß für die Dialyseeffizienz basiert auf dem BSA-bereinigten Kt-Wert, der eine strenge Bewertung darstellt.21 Das Ziel wurde bei allen Patienten außer einem erreicht. Bei diesem Patienten, der ein Problem mit dem Gefäßzugang hatte, scheint die Erhöhung der Qd keine sinnvolle Strategie zur Verbesserung der Dialyseadäquanz zu sein. Dieses Ergebnis zeigt, dass die klassischen Indikationen für eine Erhöhung des Qd-Wertes bei der OL-HDF zur Steigerung der Wirksamkeit außer Acht gelassen werden sollten, vor allem wenn man bedenkt, dass die geringere Sterblichkeit bei dieser Technik mit der Menge des verabreichten konvektiven Volumens zusammenhängt. Es könnte argumentiert werden, dass die effektive Zeit bei einem Qb=700mL/min geringer und das erreichte Kt größer wäre. Da die Verlängerung der Zeit bekanntermaßen mit einem verbesserten Überleben unabhängig von der Dialysedosis verbunden ist,22 sollte der Effekt des Zeitverlusts, der möglicherweise auf interne Maschinenkontrollen zurückzuführen ist, gegenüber dem verbesserten Kt abgewogen werden, da beide Unterschiede nicht signifikant und möglicherweise irrelevant sind, weshalb wir glauben, dass die Verwendung eines Qd-Wertes über 500 ml/min keine wirksame Strategie darstellt.

Wie zu erwarten war, hat der Qd-Wert bei VI fast keine Auswirkungen. Automatisierte OL-HDF-Techniken suchen derzeit nach einem leistungsstarken konvektiven Transport, aber jeder Monitor hat unterschiedliche Kontrollsysteme und uneinheitliche Ergebnisse. Tatsächlich wird der VI-Wert auf der Grundlage von Methoden „reguliert“, die den Nephrologen oft nicht bekannt sind. In jedem Fall hat ein erhöhter Qd-Wert eindeutig keine Wirkung oder keinen Nutzen, um den VI-Wert in OL-HDF zu verändern. Nach der Auswertung der vorgegebenen Ziele wurde festgestellt, dass nur ein Patient weit davon entfernt war, die angestrebten 24 L zu erreichen (er erreichte 20 L), weil er bei der Dialyse mit einem getunnelten Katheter einen schlechten Qb hatte. Interessanterweise hatte dieser Patient eine beidseitige suprakondyläre Amputation. Gegenwärtig kann kein BSA-angepasster VI-Wert wie bei Kt vorgeschrieben werden. Es muss ermittelt werden, welches VI-Ziel für jeden Patienten gilt, und es muss eine vollständig individualisierte OL-HDF entwickelt werden. Bei Patienten, die dem Ziel nahe waren, es aber nicht erreichten, war dies nicht von der verwendeten Qd abhängig. Es handelte sich um Patienten, deren VI sehr nahe an 24 l lag, so dass das Ziel möglicherweise unabhängig von Qd durch eine Erhöhung von Qb oder Zeit oder durch den Einsatz anderer Methoden zur Leistungssteigerung erreicht werden konnte. Schließlich werden in vielen Arbeiten das VI und das Ultrafiltrationsvolumen als konvektives Volumen angegeben. Wir haben das Ultrafiltrationsvolumen nicht verwendet, was dazu beigetragen hätte, das Ziel von 24 L zu erreichen.

Wir haben Kt oder VI, die sich aus der Verwendung verschiedener Monitore ergeben, nicht verglichen, da dies nicht der Zweck unserer Studie war und sie nicht dafür ausgelegt war. Wir glauben, dass die in Tabelle 2 aufgeführten Unterschiede in Bezug auf Kt mit den von Maduell et al. berichteten Ergebnissen übereinstimmen, die zeigten, dass die von Fresenius-Monitoren berechnete ionische Dyalisanz im Vergleich zum AK200®-Monitor höher war.23 Der mit der Ultracontrol®-Methode erzielte höhere VI stimmt jedoch mit unseren zuvor veröffentlichten Ergebnissen überein.24

Trinkwasser für den menschlichen Gebrauch ist nicht für die Herstellung von Dialysat geeignet, es muss gereinigt werden. Für OL-HDF müssen das Wasser und die Dialysierflüssigkeit unabhängig von der benötigten Menge hochrein sein. Die dreimal wöchentlich mehrstündige Behandlung eines Patienten erfordert große Mengen an Wasser, verbraucht Energie und erzeugt unerwünschte medizinische Abfallprodukte. Die durchschnittliche Umweltbilanz pro HD-Behandlung wird auf 400-500 l Wasser, 10 kW/h Strom und bis zu 3 kg klinisches Verbrauchsmaterial geschätzt.25 Daher führt die Herstellung von hochreinem Dialysat zu wirtschaftlichen und ökologischen Problemen. Wir haben die Auswirkungen großer Mengen von Dialysat angesprochen; besonders zu beachten ist jedoch die Tatsache, dass zur Herstellung von 1 l Dialysat ein weiterer Liter im Aufbereitungsprozess verloren geht; d.h. für die Herstellung von 1 l DF durch Umkehrosmose werden 2 l Wasser benötigt, der Verbrauch ist also doppelt so hoch. Wasser ist lebensnotwendig, und sein Management ist im Rahmen einer guten Nutzung der natürlichen Ressourcen absolut notwendig; das Bewusstsein für Umweltfragen sollte beim Personal in Dialyseeinrichtungen geschärft werden. Bei einer 255-minütigen Sitzung mag die Senkung der Qd von 700 auf 500 ml/min und die Einsparung von 51 l Dialysat pro Patient irrelevant erscheinen, doch werden in einer Dialyseeinrichtung mit 75 Patienten im Laufe eines Jahres mehr als 500 000 l Dialysat benötigt, was, wie bereits erläutert, 1 000 000 l Trinkwasser entspricht. Darüber hinaus wird durch die Beibehaltung des Qd eine erhebliche Menge an Säure eingespart, was einen finanziellen und ökologischen Vorteil darstellt. In der vorliegenden Studie haben wir die Kosten für 1 Liter Dialysat, einschließlich Wasser und Säure, ohne Bikarbonat und unter der Annahme, dass eine Kartusche pro Sitzung verwendet wird, unabhängig vom verwendeten Qd analysiert. Obwohl die Kosten für einen Liter auf den ersten Blick unwichtig erscheinen, betonen wir die Bedeutung von n: Jahresverbrauch. Außerdem wurde in unseren Berechnungen das für die Aufbereitung oder Desinfektion verwendete Wasser nicht berücksichtigt (deshalb könnten die Einsparungen bei optimaler Nutzung noch höher ausfallen), ebenso wenig wie andere Wartungskosten für die Wasseraufbereitungsanlage, die teilweise durch den erhöhten Wasserverbrauch beeinflusst werden können.

Die größte Einschränkung unserer Studie besteht darin, dass die Stichprobengröße klein ist, aber die Anzahl der Dialysesitzungen ist ausreichend, und das Cross-over-Design ermöglicht es, jeden Patienten mit sich selbst zu vergleichen, was die Aussagekraft der Ergebnisse erhöht. Unsere Studie wurde in einer einzigen Dialyseeinrichtung durchgeführt, aber unsere Ergebnisse können auf alle Einrichtungen, die unter ähnlichen Bedingungen arbeiten, extrapoliert werden.

Schlussfolgerungen

Unsere Daten zeigen, dass eine Erhöhung des Qd-Wertes über 500 ml/min bei OL-HDF einen begrenzten Vorteil bietet. Die Verbesserung der Effizienz der Dialyse durch Wassereinsparung ist für unsere Umwelt und zur Deckung des derzeitigen und künftigen Wasserbedarfs der Menschen notwendig, wodurch eine wesentlich effektivere Dialyse erreicht wird. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Verwendung niedrigerer Qds machbar ist.

Interessenkonflikte

Dr. Pérez García, Dr. de Sequera und Dr. M. Albalate waren an Treffen mit Fresenius und Gambro beteiligt.