Zumenon 1 mg filmdragerade tabletter

För behandling av postmenopausala symtom bör HRT endast sättas in vid symtom som negativt påverkar livskvaliteten. I alla fall bör en noggrann bedömning av riskerna och fördelarna göras minst en gång om året och HRT bör endast fortsätta så länge som fördelarna överväger riskerna.

Eviden om riskerna med HRT vid behandling av för tidig menopaus är begränsad. På grund av den låga nivån på den absoluta risken hos yngre kvinnor kan dock balansen mellan nytta och risker för dessa kvinnor vara mer gynnsam än hos äldre kvinnor.

Medicinsk undersökning/uppföljning

För att påbörja eller återuppta HRT bör en fullständig personlig och familjär sjukdomshistoria tas. Fysisk undersökning (inklusive bäcken- och bröstundersökning) bör vägledas av denna och av kontraindikationer och varningar för användning. Under behandlingen rekommenderas periodiska kontroller med en frekvens och karaktär som är anpassad till den enskilda kvinnan. Kvinnor bör informeras om vilka förändringar i brösten som bör rapporteras till läkare eller sjuksköterska (se ”bröstcancer” nedan).

Undersökningar, inklusive lämpliga avbildningsinstrument, t.ex. mammografi, bör utföras i enlighet med för närvarande accepterad screeningpraxis, anpassad till individens kliniska behov.

Tillstånd som kräver övervakning

Om något av följande tillstånd föreligger, har förekommit tidigare och/eller har förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling bör patienten övervakas noga. Man bör ta hänsyn till att dessa tillstånd kan återkomma eller förvärras under behandling med Zumenon, i synnerhet:

– Leiomyom (livmoderfibroider) eller endometrios

– Anamnes eller riskfaktorer för tromboemboliska störningar (se nedan)

– Riskfaktorer för östrogenberoende tumörer, t.ex.t.ex. ärftlighet av första graden för bröstcancer

– Hypertoni

– Leversjukdomar (t.ex. leveradenom)

– Diabetes mellitus med eller utan vaskulär inblandning

– Cholelithiasis

– Migrän eller (svår) huvudvärk

– Systemisk lupus erythematosus

– En historia av endometriehyperplasi (se nedan)

– Epilepsi

– Astma

– Otoskleros

Reskäl för omedelbart avbrytande av behandlingen:

Terapin bör avbrytas i fall där en kontraindikation upptäcks och i följande situationer:

– Gulsot eller försämrad leverfunktion

– Betydande ökning av blodtrycket

– Ny debut av huvudvärk av migrän-typ

– Graviditet

Endometriehyperplasi och karcinom

För kvinnor med intakt livmoder ökar risken för endometriehyperplasi och karcinom när östrogener administreras ensamma under längre perioder. Den rapporterade ökningen av risken för endometriecancer bland användare av enbart östrogen varierar från 2 till 12 gånger större jämfört med icke-användare, beroende på behandlingstid och östrogendos (se avsnitt 4.8).

Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.

Tillägg av ett gestagen cykliskt i minst 12 dagar per månad/28-dagarscykel eller kontinuerlig kombinerad östrogen-gestagenbehandling hos icke-hysterektomerade kvinnor förhindrar den överrisk som är förknippad med HRT med enbart östrogen.

För orala doser av östradiol >2 mg har endometriell säkerhet av tillsatta gestagener inte visats.

Det kan förekomma genomgångsblödningar och spotting under de första behandlingsmånaderna. Om genombrottsblödning eller spotting uppträder efter en tid under behandlingen, eller fortsätter efter att behandlingen har avbrutits, ska orsaken undersökas, vilket kan inkludera endometriebiopsi för att utesluta endometriell malignitet.

Opphörlig östrogen-stimulering kan leda till premalign eller malign omvandling i de kvarvarande fynden av endometrios. Därför bör tillägg av gestagener till östrogenersättningsbehandling övervägas hos kvinnor som genomgått hysterektomi på grund av endometrios, om man vet att de har kvarvarande endometrios.

Bröstcancer

Det samlade underlaget tyder på en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som tar kombinerat östrogen-gestagen och möjligen även enbart östrogenbaserad HRT, som är beroende av hur länge de tar HRT.

Kombinerad östrogen-gestagenbehandling

– Den randomiserade placebokontrollerade studien (Women’s Health Initiative study (WHI)) och epidemiologiska studier är samstämmiga när det gäller att finna en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som tar kombinerade östrogen-gestagener för HRT, som visar sig efter cirka 3 år (se avsnitt 4.8).

Enbart östrogenbehandling

– WHI-studien fann ingen ökad risk för bröstcancer hos hysterektomerade kvinnor som använde enbart östrogenbaserad HRT. Observationsstudier har mestadels rapporterat en liten ökning av risken att få bröstcancer diagnostiserad som är väsentligt lägre än den som konstaterats hos användare av östrogen-gestagenkombinationer (se avsnitt 4.8).

Överrisken blir uppenbar inom några få år av användning men återgår till utgångsvärdet inom några få (högst fem) år efter att behandlingen har upphört.

HRT, särskilt behandling med östrogen-gestagenkombinationer, ökar tätheten på mammografiska bilder, vilket kan påverka den radiologiska upptäckten av bröstcancer negativt.

Ovariecancer

Ovariecancer är mycket ovanligare än bröstcancer. Epidemiologiska bevis från en stor metaanalys tyder på en något ökad risk hos kvinnor som tar enbart östrogen eller kombinerad östrogen-gestagen HRT, som blir tydlig inom fem år efter användning och minskar med tiden efter att man slutat. Vissa andra studier, inklusive WHI-studien, tyder på att användningen av kombinerad HRT kan vara förknippad med en liknande eller något mindre risk (se avsnitt 4.8).

Venös tromboembolism

– HRT är förknippat med en 1,3-3-faldig risk för att utveckla venös tromboembolism (VTE), det vill säga djup ventrombos eller lungembolism. Förekomsten av en sådan händelse är mer sannolik under det första året av HRT än senare (se avsnitt 4.8).

– Patienter med kända trombofila tillstånd har en ökad risk för VTE och HRT kan öka denna risk. HRT är därför kontraindicerat hos dessa patienter (se avsnitt 4.3).

– Generellt erkända riskfaktorer för VTE inkluderar, användning av östrogener, högre ålder, större kirurgi, långvarig immobilisering, fetma (BMI > 30 kg/m2), graviditet/postpartumperiod, systemisk lupus erythematosus (SLE) och cancer. Det finns ingen konsensus om åderbråckens eventuella roll i VTE.

Som för alla postoperativa patienter måste profylaktiska åtgärder övervägas för att förhindra VTE efter en operation. Om långvarig immobilisering ska följa på elektiv kirurgi rekommenderas att man tillfälligt slutar med HRT 4 till 6 veckor tidigare. Behandlingen bör inte återupptas förrän kvinnan är helt mobiliserad.

– Hos kvinnor som inte har någon personlig historia av VTE men som har en första gradens släkting med en historia av trombos i unga år kan screening erbjudas efter noggrann rådgivning om dess begränsningar (endast en del av trombofila defekter identifieras genom screening). Om en trombofil defekt identifieras som segregerar med trombos hos familjemedlemmar eller om defekten är ”allvarlig” (t.ex. antitrombin-, protein S- eller protein C-brist eller en kombination av defekter) är HRT kontraindicerat.

– Kvinnor som redan står på kronisk antikoagulantiabehandling måste noga överväga nyttorisken med användning av HRT.

– Om VTE utvecklas efter att behandlingen har inletts bör läkemedlet avbrytas. Patienterna ska informeras om att kontakta sin läkare omedelbart när de känner till ett potentiellt tromboemboliskt symtom (t.ex. smärtsam svullnad i ett ben, plötslig smärta i bröstet, dyspné).

Koronär hjärtsjukdom (CAD)

Det finns inga bevis från randomiserade kontrollerade studier för skydd mot hjärtinfarkt hos kvinnor med eller utan befintlig CAD som fick kombinerad östrogen-gestagen eller enbart östrogen HRT.

Kombinerad östrogen-gestagenbehandling

Den relativa risken för CAD vid användning av kombinerad östrogen+gestagen HRT är något ökad. Eftersom den absoluta grundrisken för CAD är starkt beroende av ålder är antalet extra fall av CAD på grund av användning av östrogen+gestagen mycket lågt hos friska kvinnor nära menopausen, men kommer att öka med högre ålder.

Enbart östrogen

Randomiserade kontrollerade data fann ingen ökad risk för CAD hos hysterektomerade kvinnor som använde enbart östrogenbehandling.

Ischemisk stroke

Kombinerad östrogen-gestagen- och enbart östrogenbehandling är förknippad med en upp till 1,5-faldig ökning av risken för ischemisk stroke. Den relativa risken förändras inte med ålder eller tid sedan menopausen. Eftersom den grundläggande risken för stroke är starkt åldersberoende kommer dock den totala risken för stroke hos kvinnor som använder HRT att öka med åldern (se avsnitt 4.8).

Andra tillstånd

– Östrogener kan orsaka vätskeretention och därför bör patienter med hjärt- eller njurfunktionsstörningar observeras noggrant.

– Kvinnor med befintlig hypertriglyceridemi ska följas noga under östrogenersättning eller hormonersättningsterapi, eftersom sällsynta fall av stora ökningar av plasmatriglycerider som leder till pankreatit har rapporterats med östrogenbehandling i detta tillstånd.

– Östrogener ökar det sköldkörtelbindande globulinet (TBG), vilket leder till ökat cirkulerande totalt sköldkörtelhormon, mätt med proteinbundet jod (PBI), T4-nivåer (genom kolonn eller genom radioimmunoassay) eller T3-nivåer (genom radioimmunoassay). Upptaget av T3-harts minskar, vilket återspeglar det förhöjda TBG. Koncentrationerna av fritt T4 och fritt T3 är oförändrade. Andra bindningsproteiner kan vara förhöjda i serum, dvs. kortikoidbindande globulin (CBG) och könshormonbindande globulin (SHBG), vilket leder till ökade cirkulerande kortikosteroider respektive könssteroider. Koncentrationerna av fria eller biologiskt aktiva hormoner är oförändrade. Andra plasmaproteiner kan öka (angiotensinogen/reninsubstrat, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin).

– HRT-användning förbättrar inte den kognitiva funktionen. Det finns vissa bevis för ökad risk för sannolik demens hos kvinnor som börjar använda kontinuerlig kombinerad HRT eller HRT med enbart östrogen efter 65 års ålder.

– Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption ska inte ta detta läkemedel.

– Kvinnor som kan löpa risk att bli gravida ska rådas att hålla sig till icke-hormonella preventivmetoder.