Zooma in på gonioskopi

En stor debatt tycks råda i optikerkretsar om uttalet av gonioskopi. Om man säger ”go-knee-ah-scopy” eller ”gah-knee-ah-scopy” beror till stor del på det geografiska läget eller på den egna optikerskolans alma mater. Oavsett vilken sida av denna stora schism du befinner dig på, förblir undersökningstekniken i sig själv en av de mest belysande för optometrister.

Det är viktigt för att skilja mellan olika glaukomsubtyper och fastställa lämpliga medicinska eller kirurgiska behandlingsåtgärder. Förutom dess användning vid klassificering av glaukom hjälper gonioskopi vid utvärdering av cystor och tumörer i iris, undersökning av neovaskularisering av den främre kammarvinkeln och vid sökandet efter intraokulära främmande kroppar.

Och även om värdet av gonioskopi är uppenbart, visar två separata studier som granskar patientjournaler att mindre än hälften av de patienter som drabbats av primärt öppenvinkelglaukom (POAG) har haft en enda gonioskopi under den första glaukomutredningen.1,2 Kanske tycker kliniker att det är svårt att få adekvata bilder på grund av felaktig teknik, dåligt samarbete med patienten eller brist på övning. Detta kan delvis bero på ökad användning av nyare teknik, t.ex. främre kammar-OCT, ultraljudsbiomikroskopi eller ett överdrivet beroende av Van Herick-vinklens uppskattning. Ny teknik gör det möjligt för oss att utvärdera patienter på nya sätt och gör det till och med möjligt för optometriska läkare att delegera mer till tekniker. Hur fördelaktiga de nya teknikerna än är, är det bara gonioskopi som gör det möjligt för oss att visualisera hela den främre kammarvinkeln. Gonioskopi är den enda teknik som gör det möjligt för kliniker att se vinkeln i äkta färg, till skillnad från tvärsnittsbilder som interpoleras och presenteras på en skärm.

För att få en bra bild ska du se till att patienten har hakan på hakstödet och pannan mot pannstödet.	Se till att förklara för patienten att du kommer att kontakta ögat. Var inte rädd för att använda ett litet försiktigt tryck för att suga linsen på ögat. Se till att linsen du använder är rätt lins för den vinkel du försöker visualisera.

Om ljusstrålar från den främre kammarvinkeln genomgår en total intern reflektion vid gränssnittet mellan hornhinnan och luften, är det omöjligt att visualisera vinkeln utan hjälp. Det är därför vi behöver en gonioskopilins. Ljusstrålarna kan passera direkt in i linsen på grund av dess högre brytningsindex och fortsätter sedan genom linsen för att betraktas av klinikern. Denna förmåga att se vinkeln in vivo underlättar bedömningen av vinkelpigmentering, identifiering av blod i Schlemm’s kanal och snabb åtskillnad mellan apositionell och synekiell vinkelförslutning.

Denna artikel ger en genomgång av korrekt gonioskopiteknik och strategier för att lyckas även med dina mest oroliga patienter. Så luta dig tillbaka, slappna av och njut av din favorit kolsyrade dryck, vare sig det är läsk, cola eller popcorn. Oavsett var du bor, vilken skola du gick i eller vad du kallar det, är de tekniker och färdigheter som krävs för en lyckad gonioskopi desamma.

Linserna

Direkt eller indirekt? Goldmann eller Sussman? Tre-spegel eller fyra-spegel eller sex-spegel? Med eller utan fläns? Det finns många typer av gonioskopilinser för att se vinkeln, och vilken du ska använda beror på vad du försöker se.

Gonioskopi hjälper läkarna att från bakre till främre sidan se iris, ciliarkroppsband, skleralsporre, bakre pigmenterade trabekelnätverk, främre mindre pigmenterade trabekelnätverk och Schwalbes linje. Klicka på bilden för att förstora.

Direktlinser används vanligtvis endast av glaukomkirurger. Det är tjocka konvexa linser som används i operationssalen på sederade, liggande patienter. Direkta linser är ganska opraktiska i den optometriska kliniska miljön. Indirekta gonioskopilinser har däremot en konkav kontaktyta och använder en spegel för att reflektera ljuset från vinkeln till observatören. Denna metod för gonioskopi är praktisk och lätt att utföra med en upprättstående patient som sitter vid en spaltlampa.

Indirekta linser använder en spegel för att reflektera ljusstrålar som lämnar vinkeln mot undersökaren och ger en spegelbild av vinkeln mittemot spegeln. Det finns många olika typer av indirekta linser, med varierande antal speglar och krökningsradier för den del som kommer i kontakt med hornhinnan. De kan i allmänhet klassificeras som linser med stor diameter, som inte komprimerar hornhinnan, och linser med liten diameter som kan komprimera gonioskopi.

När bra vinklar blir dåliga

Undersökning av patienter med hjälp av gonioskopi kan avslöja dessa potentiella problem.

Hyperpigmentering. Patienter med hyperpigmentering måste övervakas för utveckling av pigmentspridningssyndrom eller glaukom, pseudoexfoliationssyndrom eller glaukom, eller vinkelrecession eftersom det sannolikt är resultatet av trauma som kan frigöra pigment i vinkeln.

Posterior embryotoxon. Det här är en anteriort förskjuten Schwalbe’s linje. Vid spaltlampsundersökning ser man en tunn, vit linje vanligen vid limbus temporalis. Denna förbindelse mellan det trabekulära meshwork och hornhinnan kan bilda en ås som följer limbusens kurva. Ett posteriort embryotoxon kan förekomma hos upp till 24 % av befolkningen och är ett godartat fynd isolerat, men det kan vara förknippat med tillstånd med hög prevalens av glaukom.9,10 Ibland hittar man små irissträngar, eller irisprocesser, som sträcker sig framåt och fäster vid det posteriora embryotoxonet. Återigen, i milda fall är detta inte ett bekymmer, men allvarliga fall av irisprocesser kan hindra utflödet av kammarvatten.

Sampaolesis linje. När pigment finns före eller längs Schwalbes linje kallas det för Sampaolesis linje. Även om detta kan vara idiopatiskt kan förekomsten av en Sampaolesis linje vara associerad med både pigmentärt syndrom och glaukom och pseudoexfoliationssyndrom och glaukom. Om man ser en Sampaolesis linje har man vanligtvis hyperpigmentering i hela vinkeln, särskilt i det trabekulära meshwork.

Ser du rött? Det kommer att komma en tid då du kommer att se blod i Schlemm’s kanal. Detta är ett tecken på förhöjt tryck i ögat eller ökat episkleralt venöst tryck, vilket till och med kan komma från din gonio-lins. Andra etiologier av ökat episkleralt venöst tryck kan komma från Sturge-Webers syndrom, en dural eller karotiskavernös sinusfistel, obstruktion av den övre vena cava eller sköldkörteloftalmopati.11 Naturligtvis kan andra röda vyer inkludera ett hyphema från en nyligen inträffad ögonskada eller den fruktade neovaskulariseringen. Du är troligen medveten om möjligheten till neovaskularisering eftersom retinal patologi kan föregå den nya kärltillväxten i vinkeln på grund av relativ ischemi, men detta är fortfarande ett alarmerande fynd eftersom det kan leda till synhotande neovaskulärt glaukom.

Goldmann-linsen med tre speglar är en vanlig indirekt lins med stor diameter och troligen den första som du stötte på som optometrielev. Den minsta och brantaste spegeln används för gonioskopi, medan de andra två speglarna och den centrala linsen används för utvärdering av näthinnan. Detta gör att linsen med tre speglar är ett särskilt värdefullt verktyg med många olika användningsområden. På grund av dess större diameter och brantare krökning än den mänskliga hornhinnan krävs det en kopplingssubstans för att fylla gapet mellan linsen och hornhinnan. Goldmann-linsen ger en utmärkt bild av vinkeln och ger vanligtvis ett visst sug på hornhinnan, vilket hjälper till att hålla kvar linsen på försökspersonens öga. På grund av sin enastående optik och enkla hantering är denna lins särskilt användbar för nybörjare.3

Linser med mindre diameter, t.ex. Sussman- eller Posner-linser med fyra speglar, är grunda och har en krökning som liknar den hos den mänskliga hornhinnan, så de kräver inget kopplingsmedel. Dessa linser är värdefulla vid indentationsgonioskopi – även känd som kompressionsgonioskopi – som är mycket användbar vid differentiering av patologier med vinkelstängning.4 Många glaukomspecialister föredrar Posner-linsen eftersom handtaget gör det möjligt att bekvämt och smidigt ”svänga” linsen på hornhinnan.

När du tolkar bilden ska du notera hur öppen vinkeln är, den mest bakre strukturen du kan se (i det här fallet är det ciliarkroppsbandet) och hur mycket pigment som finns i trabekelverket. Klicka på bilden för att förstora den.

Båda typerna av linser har en plats i primärvården för dina glaukompatienter, och vi föreslår att du har en av varje i din verktygslåda.

För att få din gonioskopi-vy

För att vi ska påbörja ett stegvis tillvägagångssätt för en framgångsrik gonioskopi, vill vi betona att det du ser i spaltlampan inte är en statisk bild. Undersökarna måste vara medvetna om att de har att göra med levande, reagerande och deformerbara vävnader. Normala pupillreaktioner (och deras efterföljande effekter på irisens konformation) samt okulär vävnad och vätskedynamik är helt och hållet i spel under förfarandet. Rumsbelysning, spaltlampsljus som kommer in i pupillen, för stort tryck på undersökningsobjektivet eller, om det är fråga om ett objektiv som kräver kopplingslösning, sugning på hornhinnan tillsammans med tryck bort från hornhinnan, allt detta kan förändra vinkelns utseende.

Indikationer för perifer iridotomi

Den klassiska indikationen för laserperifer iridotomi (LPI) är en primär akut angreppsattack vid vinkelstängning, i vilket fall tecknen kan vara uppenbara. Mindre allvarliga fall kan komma till mottagningen med symtom på intermittent vinkelstängning som smärta, rodnad och suddig syn efter pupillvidgning eller när de befinner sig i ett svagt upplyst rum. Många ögon som kan stängas och därmed är i riskzonen presenterar sig dock asymtomatiskt, men med tecken som kan observeras vid gonioskopi och som, om de ses, kan förhindra att en vinkelstängningsattack överhuvudtaget inträffar. Det är här som gonioskopi är särskilt användbart. Vi anser att LPI är användbart för ögon där TM inte är synlig i minst två kvadranter, särskilt när tecken – som t.ex. fläckig pigmentering, vilket tyder på sannolikt tidigare intermittent stängning – är närvarande. Andra faktorer som ålder över 60 år, kvinnligt kön, hyperopi och en familjehistoria kan också stärka beslutet om profylaktisk behandling.

Steg 1: Förklara förfarandet för patienten. Patienterna uttrycker alltid en viss grad av rädsla när de har något nära ögonen. Patienterna är mycket mer benägna att samarbeta om de förstår vilka ingrepp som utförs och varför. Låt patienten veta att linsen kommer att beröra ögat, men att den inte kommer att orsaka något större obehag. För de av er som kanske kämpar med hur ni ska diskutera det här ingreppet med era patienter har vi lagt fram en video som visar vår teknik samt vår typiska konversation med patienterna.

Steg 2: Instillera en eller två droppar aktuellt ögonbedövningsmedel, t.ex. 0,5 % proparakain, i båda ögonen. Även om du planerar att göra ingreppet endast på ett öga hjälper det till att sänka blinkfrekvensen, vilket kan bidra till att underlätta ingreppet.

Steg 3: När du använder Goldmann-linsen med tre speglar fyller du linsen till hälften med en kopplingslösning, till exempel 2,5 % metylcellulosa eller 1 % karboximetylcellulosa. Det finns fördelar med varje typ av medium. Metylcellulosa ger en mycket skarpare, högupplöst bild jämfört med karboximetylcellulosa. Metylcellulosa är dock mycket giftigare för hornhinnan och måste spolas bort från patientens öga. Sussman-linsen kräver ingen kopplingslösning.

Om det är svårt att skilja mellan ciliarkroppsbandet och det pigmenterade trabekelverket, eller i en särskilt envis vinkel där alla strukturer är svåra att identifiera, kan du använda den corneala kiltekniken för att hjälpa dig att hitta dina landmärken. När du använder kilen ska du göra strålen så ljus och smal som möjligt. Platsen där de två strålarna möts för att bilda kilen kommer alltid att vara Schwalbes linje. Pekaren avslöjar kilen i den här bilden. Klicka på bilden för att förstora.

Steg 4: Placera patienten bekvämt i slitslampan och se till att de befinner sig i lämplig nivå med markeringen för lateralkanthus på lampan. Detta gör det möjligt att enkelt förflytta sig mellan speglarna utan att behöva justera om patienten efter att linsen har placerats på ögat. Helst ska patientens rygg vara rak och de ska inte anstränga sig för att hålla pannan mot nackstödet. Rådgör med patienten att hålla pannan mot remmen, hakan i hakstödet och båda ögonen öppna – men håll alltid tänderna ihop.

Steg 5: Dämpa den omgivande belysningen så att rummet är nästan mörkt. Se till att spaltstrålen är i klick. En bra utgångspunkt för dina inställningar för spaltlampan är att använda en förstoring på 10x och en smal och kort ljusstråle som inte kommer in i pupillen och artificiellt öppnar den iridokorneala vinkeln.

Steg 6: Sätt på linsen. För Goldmanns trespegel finns det ett par olika sätt att göra detta. För mindre erfarna kliniker är ett tillvägagångssätt med två händer lämpligt. Säg åt patienten att titta upp. Dra försiktigt ner patientens nedre ögonlock med vänster tumme medan du håller fast det övre ögonlocket mot ögonbrynet med pekfingret. Med höger hand placerar du gonioskopilinsen lätt lutande för att undvika att kopplingslösningen spiller ut i den nedre fornixen, och sedan lutar du snabbt linsen mot hornhinnan. Låt patienten se rakt fram, släpp det övre ögonlocket och byt hand. Alternativt – och något effektivare, även om det är svårt för nybörjare – använd endast vänster hand för att hålla gonioskopilinsen medan tredje fingret drar ner det nedre ögonlocket och andra fingret håller fast det övre ögonlocket när patienten tittar uppåt. Luta linsen in i den nedre cul-de-sac och sväng sedan in på hornhinnan. Be patienten att titta rakt fram och släppa ögonlocken. För att balansera handen ska fingrarna vila mot pannstödet och handens häl mot patientens kind för att balansera handen.

Steg 7: För att ta bort linsen krävs vanligtvis att patienten pressar ihop ögonen. Ibland krävs ett försiktigt tryck från undersökarens pekfinger mot globen för att bryta suget.5,6 Som med allt annat är det övning som ger färdighet.

Med Sussmans fyrspegel är proceduren mindre komplicerad. För att undersöka patientens högra öga håller du Sussman-linsen med tummen och pekfingret. Be patienten att titta neråt. Håll fast det övre ögonlocket med ditt andra finger. Instruera sedan patienten att titta rakt fram. Använd ditt tredje finger för att försiktigt trycka ner patientens nedre ögonlock. Placera sedan linsen försiktigt mot hornhinnan. Beroende på om patienten samarbetar kan du släppa ögonlocken vid detta tillfälle. För att balansera handen ska du vila fingrarna mot patientens panna och handflatan mot patientens kind.

Gonioskopi kan vara svårt för kliniker med korta armar. Det kan vara till hjälp att använda goniolensfodralet eller en vävnadslåda som armbågen kan vila på. Dessutom kan även kommersiellt tillgängliga armbågsstöd användas.

Tolkning av din Gonioskopi-vy

Nyckeln till korrekt tolkning och registrering av din vy är att alltid utföra proceduren på samma sätt så att du får konsekventa resultat. Vi rekommenderar att du alltid börjar din gonioskopi med att titta på den nedre vinkeln. Detta är vanligtvis den bredaste vinkeln och lättast att identifiera strukturer på grund av den ökade pigmenteringen. Kom ihåg att med indirekt gonioskopi är din spegel 180° bort från den vinkel du tittar på.

I den här vinkeln syns iris, ciliarkroppsbandet, skleralspurten, det bakre pigmenterade trabekelnätverket, det främre icke-pigmenterade trabekelnätverket och Schwalbes linje. Visualisering av dessa strukturer kan ge ovärderlig information vid öppenvinkelglaukom, trångvinkelglaukom och andra patologier i det främre segmentet. Klicka på bilden för att förstora.

För att se den nedre vinkeln börjar du med spegeln på klockan 12. Genom att rotera medurs kan du lättare komma ihåg var eventuella onormala fynd finns. Börja med låg förstoring och öka vid behov för att få mer detaljer. Ibland, särskilt hos lättpigmenterade patienter, är detaljerna svåra att fastställa. I dessa fall använder vi en särskild teknik som kallas ”corneal wedge”. Kornealkilen är en mycket ljusstark, knivskarp spaltstråle med ljuskällan flyttad cirka 10-20 grader utanför axeln. Kornealkilen avslöjar Schwalbes linje som den punkt där två framträdande hornhinnereflektioner möts.

Strukturer

Den främre gränsen av trabeculum, där den möter den bakre avslutningen av Descemets membran, skapar en oregelbunden, ogenomskinlig linje som kallas Schwalbes linje. Denna linje kan vara svår att se hos unga människor som vanligtvis har mindre pigmentering i vinkeln. Corneal wedge-tekniken är till hjälp för att identifiera en diskret Schwalbes linje.

Trabeculum ligger posteriort till Schwalbes linje och slutar vid den sklerala sporren. Det har två delar, en främre, icke-funktionell del och en bakre, funktionell aspekt. När en person åldras blir den bakre delen alltmer pigmenterad på grund av trabekulärt utflöde och tillhörande pigmentrester. Pigmentering är ovanlig före puberteten, och en fläckig pigmentfördelning bör väcka misstanke om intermittent iriskontakt. Djupt intill det trabekulära meshwork ligger Schlemm’s kanal, som bör synas som en mörk linje. Blod i kanalen tyder på ett högre än normalt episkleralt venöst tryck.

Ciliarkroppen uppträder som den mest bakre vinkelstrukturen, och pigmenteringen varierar från inget pigment (rosa) till mörkbrunt till skiffergrått.6-8

Tips för svåra vinklar

Ibland är vinkelstrukturerna svåra att se, antingen på grund av liten till ingen pigmentering eller för att sikten på vinkeln är skymd av en framåtböjd iris, vilket ses vid iris bombe.

I fallet med en svagt pigmenterad vinkel hjälper det att börja med den nedre vinkeln, eftersom den kommer att vara den bredaste och mest pigmenterade. När du har identifierat strukturerna här kommer du att vara bekant med anatomin hos den specifika patienten och bekväm med att identifiera strukturer i de andra kvadranterna. Dessutom är tekniken med kornealkiltekniken praktisk i dessa situationer. Observera att denna teknik endast kan utföras framgångsrikt i de övre och undre kvadranterna, eftersom den kräver att ljuskällan är utanför axeln.

När vinkeln är skymd av en brant mittperifer iris, lutar man linsen i riktning mot den vinkel man vill se eller låter patienten titta något i riktning mot observationsspegeln, vilket gör att ljusstrålarna kan passera över den hindrande iris och in i vinkeln, vilket möjliggör en vy.

För att skilja mellan synechial och appositionell vinkelstängning använder du goniolen med liten diameter för att utöva ett försiktigt tryck mot patientens hornhinna. Trycket ska vara tillräckligt stort för att orsaka rynkning av hornhinnan. Detta tryck bör trycka vatten från främre kammaren mot iris/linsmembranet och vidga en appositionell vinkelförslutning. Vid en synechial stängning eller en platåiris kommer vinkeln inte att vidgas med trycket. Denna kompressionsgonioskopiteknik är användbar när man överväger om en patient skulle gynnas av en laserperifer iridotomi (LPI). Om det inte finns någon signifikant förbättring/öppning av vinkeln med kompression, skulle en LPI förmodligen inte hjälpa hos en patient med smal vinkel.

Med en åldrande befolkning kommer förekomsten av glaukom sannolikt att öka. Som primära ögonläkare vill vi se till att vi använder alla tillgängliga verktyg för att ge högsta möjliga vårdkvalitet.

Gonioskopi är ett lätt att utföra – och ovärderligt – förfarande. Låt inte vinkeln få det bästa av dig.

1. Fremont, AM. Vårdmönster för öppenvinkelglaukom i den administrerade vården. Archives of Ophthalmology. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Glaukomvård och överensstämmelse med önskade praxismönster. Undersökning av den privata, samhällsbaserade ögonläkaren. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopi: Lins med tre speglar. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopi: Lins med fyra speglar. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. How to Perform Gonioskopi. In: Gonioskopi. 1st ed. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaukom. In: Clinical ofthalmology: Ett systematiskt tillvägagångssätt. 7th ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Anatomiska strukturer i kammarvinkeln. In: Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Anterior chamber angle. In: Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Klinisk utvärdering av bakre embryotoxon på en institution. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. Prevalens och tillhörande egenskaper hos bakre embryotoxon på den allmänna ögonkliniken. Eye (London). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaukom i samband med förhöjt episkleralt venöst tryck. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.