Nagyítás a gonioszkópián

Úgy tűnik, optometrista körökben nagy vita dúl a gonioszkópia kiejtéséről. Az, hogy “go-knee-ah-scopy”-t vagy “gah-knee-ah-scopy”-t mondunk-e, nagyban függ az adott földrajzi helytől vagy az optometriai iskola alma materétől. Függetlenül attól, hogy ennek a nagy skizmának melyik oldalán találja magát, maga a vizsgálati technika továbbra is az egyik legmegvilágítóbb, ami az optometristák rendelkezésére áll.

Elkerülhetetlen a glaukóma altípusának megkülönböztetésében és a megfelelő orvosi vagy sebészeti kezelési beavatkozások meghatározásában. A glaukóma osztályozásában való alkalmazásán kívül a gonioszkópia segít az íriszciszták és tumorok értékelésében, az elülső kamraszög neovaszkularizációjának vizsgálatában, valamint az intraokuláris idegen testek keresésében.

Noha a gonioszkópia értéke nyilvánvaló, két különálló, a betegnyilvántartásokat áttekintő tanulmány szerint a primer nyitott zugú glaukómás (POAG) betegek kevesebb mint felénél végeztek egyetlen gonioszkópiát a kezdeti glaukómás kivizsgálás során.1,2 Lehetséges, hogy a klinikusok a nem megfelelő technika, a beteg gyenge együttműködése vagy a gyakorlat hiánya miatt nehezen jutnak megfelelő látásmódhoz. Ez részben az újabb technológiák, például az elülső kamra OCT, az ultrahangos biomikroszkópia vagy a Van Herick-féle szögbecslés túlzott figyelembevételének köszönhető. Az új technológiák lehetővé teszik számunkra, hogy új módon értékeljük a betegeket, és még azt is, hogy az optometriai orvosok többet delegáljanak a technikusokra. Bármilyen előnyösek is az új technikák, csak a gonioszkópia teszi lehetővé számunkra a teljes elülső kamrai szög vizualizálását. A gonioszkópia az egyetlen olyan technika, amely lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy a szöget valódi színben lássák, szemben az interpolált és képernyőn megjelenített keresztmetszeti képekkel.

A jó látás érdekében győződjön meg arról, hogy a páciens álla az álltámaszon, homloka pedig a homloktámaszon van.	Győződjön meg róla, hogy elmagyarázza a páciensnek, hogy a szemmel fog érintkezni. Ne féljen egy kis gyengéd nyomást alkalmazni, hogy a lencsét a szemre szívja. Győződjön meg róla, hogy az Ön által használt lencse a megfelelő lencse ahhoz a szöghöz, amelyet vizualizálni próbál.

Mivel az elülső kamra szögéből érkező fénysugarak teljes belső reflexiót szenvednek a szaruhártya-levegő határfelületen, lehetetlen a szöget segítség nélkül megnézni. Ezért van szükség gonioszkópiás lencsére. A fénysugarak a magasabb törésmutató miatt közvetlenül a lencsébe jutnak, majd a lencsén keresztül továbbhaladva a klinikus által megtekinthetők. Ez a szög in vivo látásának képessége segíti a szög pigmentációjának értékelését, a vér felismerését a Schlemm-csatornában, valamint az aposzticiális és a synechiális szögzáródás gyors megkülönböztetését.

Ez a cikk áttekintést nyújt a megfelelő gonioszkópiás technikákról és stratégiákról, hogy még a legijesztőbb betegeknél is sikeres legyen. Dőljön hátra, pihenjen, és élvezze kedvenc szénsavas italát, legyen az szóda, kóla vagy üdítő. Nem számít, hol él, milyen iskolába járt, vagy hogy hívják, a sikeres gonioszkópiához szükséges technikák és készségek ugyanazok.

A lencsék

Közvetlen vagy közvetett? Goldmann vagy Sussman? Háromtükrös vagy négytükrös vagy hattükrös? Karimás vagy karima nélküli? Sokféle gonioszkópiás lencse létezik a látószög megtekintésére, és hogy melyiket kell használni, az attól függ, hogy mit akarunk megnézni.

A gonioszkópia segítségével az orvosok hátulról elölre haladva látják az íriszt, a ciliáris test sávját, a szklerális sarkantyút, a hátsó pigmentált trabecularis hálót, az elülső kevésbé pigmentált trabecularis hálót és a Schwalbe-vonalat. Kattintson a képre a nagyításhoz.

A közvetlen lencséket általában csak glaukómás sebészek használják. Ezek vastag, domború lencsék, amelyeket a műtőben szedált, fekvő betegeken használnak. A direkt lencsék az optometriai klinikai környezetben meglehetősen kivitelezhetetlenek. Ezzel szemben az indirekt gonioszkópiás lencsék homorú érintkezési felülettel rendelkeznek, és tükröt használnak a fénynek a szögből a megfigyelő felé történő visszaverésére. A gonioszkópia ezen módszere praktikus és könnyen elvégezhető a réslámpánál ülő, felegyenesedett pácienssel.

A közvetett lencsék tükröt használnak a szögből kilépő fénysugaraknak a vizsgáló felé történő visszaverésére, és a tükörrel szemben a szög tükörképét adják. Az indirekt lencséknek számos típusa létezik, változó számú tükörrel és a szaruhártyával érintkező rész görbületi sugarával. Általában nagy átmérőjű lencsékbe sorolhatók, amelyek nem nyomják össze a szaruhártyát, és kis átmérőjű lencsékbe, amelyek képesek a kompressziós gonioszkópiára.

Mikor a jó szögek rosszra fordulnak

A betegek gonioszkópiás vizsgálata feltárhatja ezeket a lehetséges problémákat.

Hyperpigmentáció. A hiperpigmentációban szenvedő betegeket figyelemmel kell kísérni pigmentdiszperziós szindróma vagy glaukóma, pszeudoexfoliációs szindróma vagy glaukóma, illetve szögrecesszió kialakulása szempontjából, mivel ez valószínűleg trauma eredménye, amely pigmentet szabadíthat fel a szögbe.

Hátsó embriotoxon. Ez egy elölre tolódott Schwalbe-vonal. Réslámpás vizsgálat során egy vékony, fehér vonal látható általában a temporalis limbusnál. Ez a trabecularis háló és a szaruhártya közötti találkozás egy gerincet képezhet, amely követi a limbus ívét. A hátsó embriotoxon a népesség akár 24%-ánál is előfordulhat, és önmagában jóindulatú lelet, de olyan állapotokhoz társulhat, amelyekben nagy a glaukóma előfordulása.9,10 Esetenként kis íriszszálakat vagy írisznyúlványokat találunk, amelyek előre nyúlnak és a hátsó embriotoxonhoz tapadnak. Ismétlem, enyhe esetekben ez nem jelent aggodalmat, de súlyos esetekben az írisznyúlványok akadályozhatják a vizesvíz kiáramlását.

Sampaolesi-vonal. Ha a Schwalbe-vonal előtt vagy mentén pigment található, azt Sampaolesi-vonalnak nevezzük. Bár ez lehet idiopátiás, a Sampaolesi-vonal jelenléte társulhat mind pigmentációs szindrómához és glaukómához, mind pszeudoexfoliációs szindrómához és glaukómához. Ha Sampaolesi-vonalat lát, akkor jellemzően az egész szemszögben, különösen a trabecularis hálóban hiperpigmentáció figyelhető meg.

Vöröset lát? Eljön az idő, amikor vért fogsz látni a Schlemm-csatornában. Ez a szem megemelkedett nyomásának vagy a megnövekedett episklerális vénás nyomásnak a jele, ami akár a gonio lencsétől is származhat. A megnövekedett episklerális vénás nyomás egyéb etiológiája lehet Sturge-Weber-szindróma, duralis vagy carotis cavernosus sinus fistula, superior vena cava elzáródás vagy pajzsmirigy szemészeti betegség.11 Természetesen más vörös nézet lehet egy közelmúltbeli szemsérülésből származó hiphemia vagy a rettegett neovaszkularizáció. Valószínűleg tisztában van a neovaszkularizáció lehetőségével, mert a retina patológiája megelőzheti a relatív iszkémia miatt a szögön belüli új érnövekedést, de ez még mindig riasztó lelet, mert látást veszélyeztető neovaszkuláris glaukómához vezethet.

A Goldmann háromtükrös lencse egy gyakori, nagy átmérőjű indirekt lencse, és valószínűleg az első, amellyel optometrista hallgatóként találkozott. A legkisebb és legmeredekebb tükröt gonioszkópiára használják, míg a másik két tükröt és a központi lencsét a retina értékelésére. Ez teszi a háromtükrös lencsét különösen értékes többcélú eszközzé. Nagyobb átmérője és az emberi szaruhártyánál meredekebb görbülete miatt a lencse és a szaruhártya közötti rés kitöltéséhez összekötő anyagra van szükség. A Goldmann-lencse kiváló rálátást biztosít a szögre, és általában bizonyos mértékű szívóhatást fejt ki a szaruhártyán, ami segíti a lencse megtartását az alany szemén. Kiváló optikája és könnyű kezelhetősége miatt ez a lencse különösen hasznos a kezdők számára.3

A kisebb átmérőjű lencsék, mint például a Sussman vagy Posner négytükrös lencsék, sekélyek és az emberi szaruhártyához hasonló görbületűek, így nem igényelnek kötőanyagot. Ezek a lencsék értékesek a behúzásos gonioszkópia – más néven kompressziós gonioszkópia – során, amely nagyon hasznos a szögzáródási patológiák megkülönböztetésében.4 Sok glaukómaspecialista a Posner-lencsét részesíti előnyben, mivel a fogantyú segítségével a lencse kényelmesen és simán “rápivotálható” a szaruhártyára.

A nézet értelmezésekor vegye figyelembe, hogy mennyire nyitott a szög, a leghátsó struktúra, amelyet lát (ebben az esetben a ciliáris test sávja) és mennyi pigment van a trabecularis hálóban. Kattintson a képre a nagyításhoz.

Mindkét lencsetípusnak helye van a glaukómás betegek alapellátásában, és javasoljuk, hogy mindkettőből legyen egy az eszköztárában.

A gonioszkópiás látásmód kialakítása

Mielőtt elkezdenénk a sikeres gonioszkópia lépésenkénti megközelítését, szeretnénk hangsúlyozni, hogy amit a réslámpában lát, az nem egy statikus kép. A vizsgálónak tudatában kell maradnia annak, hogy élő, reagáló és deformálható szövetekkel van dolga. A normális pupillareakciók (és ezek későbbi hatása a szivárványhártya alakjára), valamint a szemszövet és a folyadék dinamikája teljes mértékben szerepet játszik az eljárás során. A helyiség megvilágítása, a pupillába belépő réslámpafény, a vizsgálólencsére kifejtett túl nagy nyomás, vagy – kötőoldatot igénylő lencse esetén – a szaruhártyára gyakorolt szívás és a szaruhártyától távolodó nyomás mind-mind megváltoztathatja a szög megjelenését.

A perifériás iridotómia indikációi

A lézeres perifériás iridotómia (LPI) klasszikus indikációja az elsődleges akut szögzáródási roham, amely esetben a tünetek nyilvánvalóak lehetnek. Kevésbé súlyos esetekben a rendelőben az időszakos zugzáródás tüneteivel jelentkezhetnek, mint például fájdalom, bőrpír és homályos látás a pupillatágítás után vagy gyengén megvilágított helyiségben. Sok elzáródásra hajlamos és így veszélyeztetett szem azonban tünetmentesen, de gonioszkópiával megfigyelhető jelekkel jelentkezik, amelyek észlelése esetén eleve megelőzhető a zugzáródási roham. Ez az a terület, ahol a gonioszkópia különösen hasznos. Úgy véljük, hogy az LPI hasznos az olyan szemek esetében, amelyekben a TM nem látható legalább két kvadránsban, különösen akkor, ha jelek – például foltos pigmentáció, amely valószínűsíti a korábbi intermittáló záródást – vannak jelen. Egyéb tényezők, mint például a 60 év feletti életkor, a női nem, a magas látásélesség és a családi anamnézis szintén megerősíthetik a profilaktikus kezelésre vonatkozó döntést.

1. lépés: Magyarázza el az eljárást a betegnek. A betegek mindig kifejeznek bizonyos fokú aggodalmat, ha valamit a szemük közelébe visznek. A betegek sokkal nagyobb valószínűséggel működnek együtt, ha megértik, hogy milyen eljárásokra kerül sor és miért. Tudassa a pácienssel, hogy a lencse hozzáér a szeméhez, de nem okoz jelentős kellemetlenséget. Azok számára, akik esetleg nem tudják, hogyan beszéljék meg ezt az eljárást a pácienseikkel, mellékeltünk egy videót, amely bemutatja a technikánkat, valamint a páciensekkel folytatott tipikus beszélgetésünket.

2. lépés: Adjon mindkét szembe egy vagy két csepp helyi szemészeti érzéstelenítőt, például 0,5%-os proparakaint. Még akkor is, ha az eljárást csak az egyik szemen tervezi elvégezni, ez segít lelassítani a pislogási sebességet, ami segíthet az eljárás megkönnyítésében.

3. lépés: A Goldmann háromtükrös lencse használata esetén töltse fel a lencsét félig egy kötőoldattal, például 2,5%-os metilcellulózzal vagy 1%-os karboximetilcellulózzal. Mindkét típusú közegnek megvannak az előnyei. A metilcellulóz sokkal élesebb, nagy felbontású képet biztosít a karboxi-metilcellulózhoz képest. A metilcellulóz azonban sokkal mérgezőbb a szaruhártyára, és ki kell öblíteni a beteg szeméből. A Sussman-lencse nem igényel csatolóoldatot.

Ha nehéz megkülönböztetni a ciliáris test sávját és a pigmentált trabecularis hálót, vagy egy különösen makacs szögben, ahol minden struktúra nehezen azonosítható, használhatja a szaruhártya ék technikát, hogy segítsen megtalálni a tájékozódási pontokat. Amikor az éket használja, a sugárnyalábot a lehető legvilágosabbra és legszűkebbre állítsa. Az a hely, ahol a két sugár az éket alkotva összeér, mindig a Schwalbe-vonal lesz. Ezen a képen a mutató exponálja az éket. Kattintson a képre a nagyításhoz.

4. lépés: Helyezze a pácienst kényelmesen a réslámpába, és győződjön meg arról, hogy a páciens megfelelő magasságban van a lámpán lévő oldalsó canthus jelöléssel. Ez lehetővé teszi a tükrök közötti könnyű mozgást anélkül, hogy a lencse szemre helyezése után újra be kellene állítani a pácienst. Ideális esetben a páciens háta egyenes, és nem erőlködik, hogy homlokát a fejtámlához szorítsa. Tanácsolja a páciensnek, hogy homlokát tartsa a pánton, állát az álltámaszban, és mindkét szemét tartsa nyitva – de a fogait mindig tartsa együtt.

5. lépés: Halkítsa le a környezeti fényeket úgy, hogy a szoba szinte sötét legyen. Győződjön meg róla, hogy a réssugár kattan. Jó kiindulási pont a réslámpa beállításaihoz a 10x-es nagyítás és egy keskeny és rövid fénysugár, amely nem hatol be a pupillába és nem nyitja meg mesterségesen az iridokorneális szöget.

Szakasz 6: Alkalmazza a lencsét. A Goldmann-háromtükör esetében ezt többféleképpen is megtehetjük. Kevésbé tapasztalt klinikusok számára a kétkezes megközelítés a megfelelő. Mondja meg a páciensnek, hogy nézzen felfelé. Bal hüvelykujjával óvatosan húzza le a páciens alsó szemhéját, miközben mutatóujjával a felső szemhéjat a szemöldökhöz szorítja. Jobb kezével helyezze a gonioszkópiás lencsét kissé megdöntve, hogy a csatolóoldat ne folyjon az alsó fornixba, majd gyorsan döntse a lencsét a szaruhártyára. A páciens nézzen egyenesen előre, engedje el a felső szemhéját, és cseréljen kezet. Alternatív megoldásként – és némileg hatékonyabban, bár kezdők számára nehezebben – csak a bal kezét használja a gonioszkópia lencséjének tartására, miközben a harmadik ujjával lehúzza az alsó szemhéjat, a második ujjával pedig a felső szemhéjat szorítja, miközben a páciens felfelé néz. Billentse a lencsét az alsó zsákutcába, majd fordítsa a szaruhártyára. Kérjük meg a pácienst, hogy nézzen egyenesen előre, és engedje el a szemhéját. A kéz egyensúlyozásához az ujjakat támassza a homloktámaszhoz, a kézfejet pedig a páciens arcához.

7. lépés: A lencse eltávolításához általában a páciensnek össze kell szorítania a szemét. Néha a vizsgáló mutatóujjának gyengéd nyomására van szükség a szemgolyó ellen, hogy a szívást megszakítsa.5,6 Mint mindenben, a gyakorlat teszi a mestert.

A Sussman-féle négy tükörrel az eljárás kevésbé bonyolult. A beteg jobb szemének vizsgálatához tartsa a Sussman-lencsét a hüvelyk- és mutatóujjával. Utasítsa a pácienst, hogy nézzen lefelé. Tűzze meg a felső szemhéjat a második ujjával. Ezután utasítsa a beteget, hogy nézzen egyenesen előre. A harmadik ujjával óvatosan nyomja le a beteg alsó szemhéját. Ezután helyezze a lencsét óvatosan a szaruhártyához. A páciens együttműködésétől függően ezen a ponton elengedheti a szemhéjakat. A kéz egyensúlyozásához támassza ujjait a páciens homlokához, kézfejét pedig a páciens arcához.

A gonioszkópia nehéz lehet a rövid karral rendelkező klinikusok számára. Hasznos lehet a goniolens tok vagy egy zsebkendődoboz használata, amelyre a könyökét támaszthatja. Ezenkívül a kereskedelemben kapható könyöktámaszok is használhatók.

A gonioszkópiás látás értelmezése

A látás helyes értelmezésének és rögzítésének kulcsa, hogy mindig azonos módon végezze el az eljárást, hogy következetes eredményeket kapjon. Javasoljuk, hogy a gonioszkópiát mindig az alsó szög megtekintésével kezdje. Ez általában a legszélesebb szög, és a fokozott pigmentáció miatt itt a legkönnyebb azonosítani a struktúrákat. Ne feledje, hogy az indirekt gonioszkópia esetén a tükör 180°-kal távolabb van attól a szögtől, amelyet vizsgál.

Ebben a szögben az írisz, a ciliáris test sávja, a scleralis spur, a hátsó pigmentált trabecularis meshwork, az elülső nem pigmentált trabecularis meshwork és a Schwalbe-vonal mind látható. Ezeknek a struktúráknak a vizualizálása felbecsülhetetlen értékű információval szolgálhat nyitott zugú glaukóma, szűk zugú glaukóma és más elülső szegmentum patológiák esetén. Kattintson a képre a nagyításhoz.

Az alsó szemszög megtekintéséhez kezdje a tükörrel 12 óránál. Az óramutató járásával megegyező irányban történő forgatás segít megjegyezni a kóros leletek helyét. Kezdje kis nagyítással, és szükség szerint növelje a részletesség eléréséhez. Néha, különösen enyhén pigmentált betegeknél, a részleteket nehéz megállapítani. Ezekben az esetekben egy speciális technikát alkalmazunk, amelyet “szaruhártya éknek” nevezünk. A szaruhártya ék egy nagyon fényes, borotva vékony réssugár, amelynek fényforrását körülbelül 10-20 fokkal a tengelytől távolabb helyezzük el. A szaruhártya ék a Schwalbe-vonalat mutatja, mint azt a pontot, ahol két kiemelkedő szaruhártya-visszaverődés találkozik.

Szerkezetek

A trabeculum elülső határa, ahol a Descemet-membrán hátsó végződésével találkozik, szabálytalan, átlátszatlan vonalat hoz létre, amelyet Schwalbe-vonalnak nevezünk. Ez a vonal nehezen látható fiataloknál, akiknél jellemzően kevesebb a pigmentáció a szögben. A szaruhártya éktechnikája hasznos a nem feltűnő Schwalbe-vonal azonosításában.

A trabeculum a Schwalbe-vonal mögött helyezkedik el, és a scleralis sarkantyúnál végződik. Két részből áll, egy elülső, nem funkcionális részből és egy hátsó, funkcionális aspektusból. Ahogy az ember öregszik, a hátsó rész egyre inkább pigmentálódik a trabecularis kiáramlás és a hozzá kapcsolódó pigmentmaradványok miatt. A pigmentáció a pubertás előtt szokatlan, és a foltos pigmenteloszlásnak fel kell vetnie az intermittáló íriszkontaktus gyanúját. A trabecularis háló mélyén található a Schlemm-csatorna, amelynek sötét vonalként kell megjelennie. A csatornában lévő vér a normálisnál magasabb episklerális vénás nyomást jelez.

A ciliáris test a leghátsó szögben elhelyezkedő struktúra, és a pigmentáció a pigmenttelenségtől (rózsaszín) a sötétbarnától a palaszürkéig terjed.6-8

Tippek nehéz szögek esetén

Néha a szögszerkezetek nehezen láthatók, vagy azért, mert alig vagy egyáltalán nem pigmentáltak, vagy azért, mert a szög látványát az előre hajló írisz eltakarja, mint az írisz bombe esetében.

Az enyhén pigmentált szög esetében segít az inferior szöggel kezdeni, mivel az lesz a legszélesebb és legpigmentáltabb. Ha már azonosította az itteni struktúrákat, meg fogja ismerni az adott beteg anatómiáját, és kényelmesen azonosíthatja a többi kvadránsban lévő struktúrákat. Ezenkívül a szaruhártya éktechnikája jól jön ezekben a helyzetekben. Vegye figyelembe, hogy ez a technika csak a felső és alsó kvadránsokban végezhető el sikeresen, mivel a fényforrásnak tengelyen kívül kell lennie.

Ha a szöget meredek középső perifériás írisz takarja, a lencse megdöntése a megnézni kívánt szög irányába, vagy ha a beteg kissé a megfigyelőtükör irányába néz, lehetővé teszi, hogy a fénysugarak áthaladjanak az akadályozó íriszen és a szögbe jussanak, és így láthatóvá váljon.

A szinechiális és appozíciós szögzáródás megkülönböztetéséhez használja a kis átmérőjű goniolent, hogy gyengéd nyomást gyakoroljon a beteg szaruhártyájára. A nyomásnak elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a szaruhártya ráncosodását okozza. Ennek a nyomásnak az elülső kamra víztartalmát az írisz/lencse membránjához kell nyomnia, és az appozíciós szögzáródást ki kell szélesítenie. Szinechiális záródás vagy plató írisz esetén a szög a nyomással nem fog kitágulni. Ez a kompressziós gonioszkópiás technika hasznos annak mérlegelésében, hogy a betegnek előnyös-e a lézeres perifériás iridotómia (LPI). Ha kompresszióval nem tapasztalható jelentős javulás/nyílás a szögben, akkor az LPI valószínűleg nem segítene egy szűk szögű betegnél.

A népesség öregedésével a glaukóma előfordulása valószínűleg növekedni fog. Elsődleges szemészeti ellátóként szeretnénk megbizonyosodni arról, hogy minden rendelkezésre álló eszközt alkalmazunk a lehető legmagasabb színvonalú ellátás biztosítása érdekében.

A gonioszkópia egy könnyen elvégezhető – és felbecsülhetetlen értékű – eljárás. Ne hagyja, hogy a szög a legjobbat hozza ki magából.

1. Fremont, AM. A nyílt zugú glaukóma ellátási mintái az irányított ellátásban. Archives of Ophthalmology. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Glaukóma-ellátás és az előnyben részesített gyakorlatnak való megfelelés. A magán, közösségi szemészorvosok vizsgálata. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioszkópia: Háromtükrös lencse. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioszkópia: Négytükrös lencse. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. Hogyan kell elvégezni a gonioszkópiát. In: Gonioszkópia. 1. kiadás. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaukóma. In: Clinical ophthalmology: A systematic approach. 7th ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. A kamraszög anatómiai struktúrái. In: Gonioscopy. 1. kiadás. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Az elülső kamra szöge. In: A látórendszer klinikai anatómiája. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. A hátsó embriotoxon klinikai értékelése egy intézményben. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. A posterior embryotoxon előfordulása és kapcsolódó jellemzői az általános szemészeti klinikán. Eye (London). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Emelkedett episklerális vénás nyomással társuló glaukóma. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.