Resultat av öppen artrolys för behandling av stelhet efter total knäprotes

Stivhet efter total knäprotes (TKR) kommer att förekomma hos cirka 1 % av patienterna.1 En fixerad flexionsdeformitet ökar det arbete som krävs av quadricepsen under gång och belastningen på den patellofemorala leden. Knäet måste böjas till 65° för att gå längs en plan yta, 85° för att ta ett sex tum stort steg och 95° för att lätt resa sig från en stol.2

Orsakerna till stelhet är bland annat infektion, dålig positionering eller överdimensionering av komponenterna, misslyckande med att balansera mjukvävnaderna och avlägsna osteofyter, komplext regionalt smärtsyndrom och lossning. De flesta fall löser sig med strukturerad fysioterapi. Manipulation under bedövning kan vara till hjälp vid tidig behandling av resistenta fall.3-6 När ärrvävnaden väl har mognat förblir dock det bästa tillvägagångssättet kontroversiellt. Det har funnits ett ökande stöd för revisionsartroplastik.1,7,8 Vårt tillvägagångssätt vid detta problem är att utföra en omfattande öppen artrolys med selektiv polyetylene downsizing och/eller patellar replacement vid behov. Vi presenterar här våra resultat av denna teknik.

Patienter och metoder

Seniorförfattaren (MJC) har använt Active uncemented total knee replacement (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australien) för alla primära TKRs sedan augusti 1992. Detta är en hydroxyapatitbelagd konstruktion som håller kvar det bakre korsbandet (PCL), med en cementerad patellakomponent av polyeten. Patienterna bedömdes med hjälp av Knee Society score (KSS).9 Rörelseomfång mättes och komplikationer registrerades. Det fanns 1522 patienter (2022 TKR), varav 500 genomgick ett samtidigt bilateralt ingrepp.

Stivhet, som var tillräckligt allvarlig för att motivera en öppen artrolys, konstaterades hos 13 patienter (0,64 %). Det var fem män och åtta kvinnor med en medelålder på 65 år (50 till 78) vid tidpunkten för det primära ingreppet. sex hade genomgått samtidig bilateral TKR, vilket motsvarar 0,6 % av knäna i den bilaterala gruppen, och hade utvecklat stelhet i ett knä. Patellarekonstruktion hade utförts vid tidpunkten för den primära operationen hos två av de 13 patienterna. Det fanns inga fall av infektion (baserat på mikrobiologisk odling) och inga fall av felplacering eller malrotation av komponenten. Ingen patient genomgick manipulation under anestesi eller annat kirurgiskt ingrepp före sin artrolys.

Operativ teknik.

Alla patienter genomgick en öppen artrolys av mjuka vävnader. Ingreppet utförs med en tourniquet. Det ursprungliga ärret öppnas på nytt och snittet fördjupas till kapseln. Knäet öppnas medialt och den förtjockade kapseln avlägsnas från leden. Denna ärrvävnad kan vara upp till 15 mm tjock. Adhesioner under den suprapatellära påsen frigörs. Ärrvävnaden avlägsnas från den mediala rännan. En lateral frigörelse utförs för att frigöra extensormekanismen och för att ge tillgång till ärrvävnaden i den laterala rännan och under patellasenen. Vi anser att genom att närma sig senan från den laterala sidan är vävnadsplanerna lättare att definiera eftersom detta är relativt jungfrulig vävnad. Patellasenen kan sedan frigöras. Den ärrvävnad som binder patellasenen kan orsaka patella infera, och patellans höjd måste återställas för att maximera återhämtningen. Efter denna frigörelse har vi funnit att patella kan vändas utan behov av en quadriceps snip, turn down eller osteotomi av tibial tuberosity. Knäet kan sedan böjas och tibiainsatsen avlägsnas för att ge tillgång till de bakre strukturerna. PCL frigörs i samtliga fall. Popliteus senan och/eller den bakre kapseln kan behöva frigöras för att korrigera den fasta flexionsdeformationen. En minskning av tibiaplatsen kan också hjälpa till med denna korrigering. Tre inlägg minskades från 11,5 mm till 10 mm (10 mm är det tunnaste inlägget i Active knee-systemet).

Patellaspårning bedöms och patella återställs om det finns oro för skador på ledytan. Detta inträffade hos fem patienter. Knäna dräneras och stängs i flexion. Kontinuerlig passiv rörelse påbörjas på operationsdagen och rehabilitering påbörjas under ledning av en sjukgymnast.

Statistisk analys av data utfördes med hjälp av SPSS-programvaran (SPSS, version 10.0, Chicago, Illinois). Rörelseomfånget före och efter artrolys och KSS analyserades med hjälp av ett parat t-test. Resultaten ansågs statistiskt signifikanta om p < 0,05.

Resultat

Det fanns ingen skillnad mellan de preoperativa demografiska uppgifterna i arthrolysesubgruppen och den totala serien (tabell I). Medeltiden från TKR till artrolys var 14 månader (6 till 21). Medeluppföljningen var 7,2 år (2 till 10) efter den primära TKR.

En patient krävde en upprepad artrolys två år efter den första frigörelsen. Ett knä blev infekterat sex år efter implantationen på grund av septikemi efter ett spindelbett. Det fanns ett dödsfall efter sju år.

För artrolys var det genomsnittliga rörelseomfånget 55° (20° till 75°) med en genomsnittlig fix-flexionsdeformitet på 12,3° (0° till 25°) (tabell II). Rörelseomfånget sex månader efter artrolys ökade till i genomsnitt 91° (58° till 110°), en förbättring med 36° (p < 0,005). Vid den sista uppföljningen (medelvärde 7,2 år) bibehölls det genomsnittliga rörelseomfånget på 96° (75° till 115°) och endast en patient hade en fixerad flexionsdeformitet på 5°.

Den genomsnittliga totala KSS hade signifikant förbättrats från ett värde före TKR på 103 till 147 (genomsnittlig klinisk poäng 78, genomsnittlig funktionell poäng 69) före den öppna artrolysen (p < 0,005; Tabell III). Det genomsnittliga KSS vid uppföljning efter artrolys var 155 (genomsnittlig klinisk poäng 83, genomsnittlig funktionell poäng 72). Trots de begränsningar som knäets styvhet medförde fanns det således fortfarande en betydande förbättring av det totala KSS efter TKR hos de patienter som krävde öppen artrolys (p < 0,005; tabell III). Vid den senaste uppföljningen fanns det ingen signifikant förändring i Knee Society-scores (p = 0,291). Trots den signifikanta förbättringen av rörelseomfånget kunde vi därför inte påvisa någon signifikant förbättring av KSS genom att utföra artrolys.

Diskussion

Incidensen av stelhet efter TKR tycks vara låg i publicerade serier, omkring 1 %.1 Det råder fortfarande debatt om definitionen, orsaken och behandlingen av dessa patienter. Stelhet har i olika artiklar definierats som flexion < 85°,10 en rörelsebåge < 70°,11 en flexionskontraktur > 15° eller < 75° flexion, eller en rörelsebåge < 45°.8 Alla patienter i vår kohort föll inom den definition av stelhet som angavs av Kim et al1 av en rörelsebåge < 75°.

Det genomsnittliga flexionsomfånget i vår serie på 2022 knän var 116°. Artrolysegruppen hade en genomsnittlig fixerad flexionsdeformitet på 12,3° och ett genomsnittligt flexionsområde på 55°. Andra rapporter om öppen artrolys har haft mindre grupper med styvare knän (genomsnittliga rörelsebågar 36° till 38°).1,7,12 Endast tre av våra patienter hade ett flexionsomfång på < 30°.

Tekniska problem vid dimensionering och positionering av komponenterna kan orsaka styvhet efter TKA.13 Det kommer dock att finnas en grupp som utvecklar allvarlig styvhet trots en korrekt dimensionerad och implanterad protes. Denna styvhet kan tillskrivas överdriven ärrbildning i knäet eller artrofibros.12 Det har föreslagits att vissa patienter har en predisposition för ärrbildning och att detta kan vara förknippat med heterotopisk förkalkning runt knäet.14 Intressant nog fanns det i vår serie sex patienter med samtidig bilateral TKR som var styva på den ena sidan men inte på den andra. Ries och Badalamente12 har visat en ökad täthet av fibro-cartilaginös metaplasi i ärrvävnaden i de stela knäna. Detta kan orsakas av mekanisk kompression och postoperativ rehabilitering har angetts som en möjlig utlösande faktor.15 Det är oklart varför endast ett fåtal patienter har denna överdrivna respons.

Förekomsten av komplext regionalt smärtsyndrom en månad efter TKR kan vara så hög som 21 %,16 med en ökning av smärta och svullnad i extremiteten och detta kommer att ha en direkt inverkan på hur patienten rehabiliteras. Det kroniskt stela knäet kan representera slutstadiet av ett oerkänt komplext regionalt smärtsyndrom, men detta kräver ytterligare undersökningar.

Manipulation under anestesi, artroskopisk frigörelse, öppen artrolys med utbyte av polyeten och revision av TKR är alla behandlingsalternativ för patienter med en stel knäprotes. Manipulation har en roll i behandlingen av tidig stelhet och en förbättring av rörelseomfånget förväntas i allmänhet.5,6 De patienter som gynnas av en tidig manipulation kan dock skilja sig från de patienter som utvecklar en mogen artrofibros. Artroskopisk frigörelse har också en roll i tidiga fall och i synnerhet för de patienter som har en patellar clunk.17 Vi anser att den omfattande resektion som krävs för att frigöra mogen ärrvävnad från knäleden inte kan göras artroskopiskt. Detta är särskilt viktigt vid korrigering av en flexionskontraktur då det är nödvändigt att utföra en posteriort release och kapselektomi.

Svaga resultat efter öppen artrolys har rapporterats7 och byte av tibiainsats har ifrågasatts som en genomförbar strategi för behandling av patienter med en stel TKR.18,19 Det finns en intressant utveckling mot revision av TKR som behandling av valet för dessa patienter. De publicerade resultaten av revisionskirurgi visar på en förbättring av rörelseomfång och smärtpoäng även om dessa förbättringar är blygsamma.1,14 Vår erfarenhet av dessa patienter har varit annorlunda. Såvitt vi vet är detta den största rapporterade serien av öppen artrolys med den längsta uppföljningen. Ingen patient i vår serie har krävt revisionskirurgi med dess ökade komplikationer.

Vi anser att en noggrann öppen artrolys, med övervägande av selektiv patellar resurfacing och/eller tibial-insert downsizing, är en giltig behandlingsstrategi för detta svåra och dåligt förstådda problem. Den ger en betydande och hållbar förbättring av rörelseomfånget. Vi anser att öppen artrolys är en effektiv och reproducerbar teknik vid behandling av stel TKR och har goda långtidsresultat.

Ingen förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som har direkt eller indirekt anknytning till ämnet för denna artikel.