Kranioplastik: Indikationer, förfaranden och resultat - en institutionell erfarenhet | Grain of sound

DISCUSSION

Det har dokumenterats att kranioplastik utfördes av inkafolket för många århundraden sedan. Kranioplastik kan således mycket väl anses vara ett av de tidigaste neurokirurgiska ingreppen tillsammans med kranietrefinationer. Det dröjde dock flera århundraden innan den första rapporten om kranioplastik av Job Janszoon van Meekeren 1668 dök upp. Det är välkänt att dekompressiv kraniotomi (DC) har förknippats med störningar i cirkulationen av cerebrospinalvätska (CSF). Dessutom orsakar DC betydande förändringar i dynamiken i det lokala cerebrala blodflödet samt förändringar i cerebral metabolisk syre- och glukosomsättning, vilket påverkar normal hjärnfunktion och metabolism. Utförandet av kranioplastik kan således teoretiskt sett återställa alla de förändrade förhållandena och förbättra patientens övergripande neurologiska tillstånd. Det har också visats att kranioplastik kan öka det cerebrala blodflödet genom att öka blodflödeshastigheten i den ipsilaterala mellersta cerebrala artären och den inre halspulsådern samt förbättra de kardiovaskulära funktionerna. Dessutom finns det ett syndrom som kännetecknas av huvudvärk, yrsel, irritabilitet, epilepsi, obehag och psykiatriska symtom som observeras hos patienter med kraniedeklarationer och som är känt som ”trepinssyndromet”. Det finns en ökande mängd bevis i litteraturen som visar att kranioplastik hjälper till att förebygga eller återställa trephine-syndromet.

I studien ingick totalt 236 patienter som var inlagda på avdelningen för neurokirurgi vid SKIMS, Soura, Srinagar och som hade genomgått kranioplastik från augusti 2010 till september 2015.

Av de 236 patienterna som ingick i studien var maximalt i åldersgruppen 21-30 år, dvs, 30.93% (n = 73). Medelåldern för patienterna var 33,44 år. Av alla patienter var 81,78 % (n = 193) män och 18,22 % (n = 43) kvinnor. Medelåldern för männen var 33,4 år och för kvinnorna 33,58 år. Hamandi et al. rapporterade i sin studie att 85,7 % (n = 12) var män och 14,3 % var kvinnor, och de flesta var i åldersgruppen 21-30 år, vilket stämmer någorlunda överens med vår studie. Lal et al. rapporterade i sin studie att 77,3 % (n = 68) var män och 22,7 % (n = 20) var kvinnor, och patienternas medelålder var 33 ± 14,8 år, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie.

Omkring konserveringsmetoden bevarades benet inte hos 16,95 % (n = 40), bevarades i subkutan vävnad i bukväggen hos 2,54 % (n = 6) och bevarades i djupfrys hos 80,51 % (n = 190) av patienterna. De flesta kirurger föredrar subkutana fickor eftersom de flesta anser att om benet förvaras i den subkutana fickan kommer benets livskraft att säkerställas, vilket leder till bättre fusion och lägre infektionsfrekvens. Detta ökar dock morbiditeten vid ingreppet genom att förlänga operationstiden och blodförlusten, vilket är en mycket viktig faktor för prognosen, särskilt vid dekompressiv kraniektomi. Dessutom är patientens obehag och sårkomplikationer, inklusive infektion, hematom och serom, viktiga faktorer som avskräcker från att behålla benet i den subkutana fickan. Lal et al. drog i sin studie slutsatsen att den aktuella litteraturen tyder på att förvaring av benflikar i frysboxar är den vanligaste metoden, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie.

Patienternas initiala diagnoser omfattade RTA, FFH, träffad av sten, träffad av cricketboll, intraoperativ svullnad, slaganfall, fysiskt övergrepp, granatskada och skottskada. Den vanligaste orsaken till avlägsnande av benflak var RTA (49,15 %, n = 116) följt av FFH (27,12 %, n = 64) och stroke (7,63 %, n = 18). Lal et al. rapporterade i sin studie att den främsta primära patologin var traumatiska hjärnskador inklusive både trubbiga och penetrerande skador, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie. Hamandi et al. rapporterade i sin studie att orsaken till avlägsnande av benflak var 57,15 % (n = 8) på grund av skott- och granatskador (penetrerande skador), 35,70 % (n = 5) på grund av nedtryckt # efter fall från höjd och vägtrafikolyckor, 7.15% (n = 1) och skalldefekt på grund av medfödd encefalocele, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie.

Med avseende på defektens lateralitet var den vanligaste skalldefekten unilateral (94,92%, n = 224) följt av bilateral (4,24%, n = 10) och bifrontal (0,84%, n = 2). Olika studier om kranioplastik har visat att unilateral defekt är den vanligaste kranialdefekten. Basheer et al. rapporterade i sin studie av 114 patienter att 90,35 % (n = 103) var unilaterala, 5,26 % (n = 6) var bilaterala och 4,39 % (n = 5) var bifrontala, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie. Walcott et al. rapporterade i sin studie av 239 patienter att 90,63 % (n = 219) var unilaterala, 2,92 % (n = 70) var bilaterala och 5,44 % (n = 13) var bifrontala, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie.

Med avseende på tid för kirurgiskt ingrepp opererades de flesta patienterna inom 61-120 minuter (69,49 %, n = 164) följt av inom 121-180 minuter 23,73 % (n = 56), med en genomsnittlig operationstid på 119,51 minuter. Den genomsnittliga operationstiden för autolog och artificiell kranioplastik var 118,34 ± 34,58 minuter respektive 125,25 ± 27,07 minuter, med ett P-värde på 0,235, vilket inte anses vara signifikant. Al-Shalchy genomförde en studie där 90 % (n = 18) av patienterna opererades inom 1-3 timmar, vilket i viss mån överensstämmer med vår studie. Basheer et al. rapporterade i sin studie att den genomsnittliga operationstiden var 143 ± 28 minuter, vilket är något högre jämfört med vår studie.

Komplikationer noterades hos 15,25 % (n = 36) av patienterna och sårinfektion/dehiskens 6,78 % (n = 16) var den vanligaste komplikationen som påträffades. Postoperativt hematom var också en betydande komplikation fallande kranioplastik. De övriga komplikationerna omfattade kramper 2,54 % (n = 6), benresorption 1,69 % (n = 4) och nedsänkt benplatta 0,85 % (n = 2). Nitton av de 36 patienter som hade komplikationer var tvungna att genomgå reoperation. Komplikationer var vanligare hos män 16,06 % (31 av 193 män) än hos kvinnor 11,63 % (2 av 43 kvinnor). Walcott et al. rapporterade i sin studie att sårinfektion 12,13 % (n = 29) var den vanligaste komplikationen efter en kranioplastik. De hade en nettokomplikationsfrekvens på 23,85 % (n = 57), vilket i viss mån överensstämmer med vår studie.

De flesta av patienterna 47,46 % (n = 11) opererades inom 13-24 veckor efter det primära ingreppet. Komplikationer var vanligast hos patienter (18,29 %, n = 15) som hade genomgått kranioplastik efter 6 månader efter det första primära ingreppet. Orsakerna till försenad kranioplastik inkluderar patienter som ansågs medicinskt eller neurologiskt instabila fram till tidpunkten för ingreppet eller icke-resolution av cerebralt ödem eller den centraliserade karaktären av neurokirurgisk vård på vår ort där det finns logistiska svårigheter med att operera patienterna tidigt. P-värdet med avseende på tiden mellan kraniotomi och kranioplastik och de efterföljande komplikationerna var 0,520, vilket inte är signifikant. Reoperationsfrekvens på 10,98 % sågs hos patienter som genomgick kranioplastik mer än 24 veckor efter det primära ingreppet med ett P-värde på 0,316, vilket inte anses vara signifikant. Den optimala tidpunkten för kranioplastik efter kraniektomi diskuteras intensivt. Studier har utförts som antingen stöder eller motbevisar dess inflytande på infektion efter kranioplastik. Vanligtvis rekommenderas att utföra kranioplastik 3 månader efter kraniektomi; om patienten har en historia av intrakraniell infektion eller öppen kraniocerebral skada kan ingreppet fördröjas till minst 6 månader efter den första operationen. Vissa författare har dock fört fram idén om tidig kranioplastik efter dekompressiv kraniektomi för att lindra komplikationer från kraniektomin. Tidig kranioplastik som utförs innan massiva ärr bildas minskar operationstiden genom att underlätta dissektion av mjukvävnad. Liang et al. rapporterade att tidig kranioplastik var säker och bidrog till att förbättra patientens neurologiska funktion och prognos. Dessutom har tidig kranioplastik en fördel när det gäller dissektion för kranioplastik. Joon et al. drog i sin studie slutsatsen att tidig kranioplastik ger ett tillfredsställande säkerställande av dissektionsplanet under operativa ingrepp jämfört med senare kranioplastik, utan att orsaka ytterligare komplikationer, inklusive infektion, subduralt hygrom och skador på hjärnans parenkym i utvalda fall.

Komplikationer sågs hos 14,79 % (n = 29) av patienterna som hade genomgått autolog kranioplastik jämfört med 17,5 % (n = 7) av patienterna som hade genomgått artificiell kranioplastik. Nettokomplikationsfrekvensen var 14,79 % i den autologa gruppen jämfört med 17,5 % i den konstgjorda gruppen, med ett P-värde på 0,665, vilket inte anses vara signifikant. Basheer et al. rapporterade i sin studie att komplikationsfrekvensen var något högre i den konstgjorda gruppen.

Den vanligaste metoden för benförvaring var djupfrys 80,51 % (n = 190). Komplikationer samt reoperationsfrekvens var vanligast vid subkutan benlagring. Basheer et al. rapporterade en komplikationsfrekvens på 21,4 % (n = 8) med en reoperationsfrekvens på 14,3 % (n = 12) som sågs vid subkutan benlagring och en komplikationsfrekvens på 22,22 % (n = 4) med en reoperationsfrekvens på 11.1 % (n = 2) som sågs hos patienter vars ben förvarades i djupfrys.

Reoperationsfrekvensen var vanligast hos patienter som genomgått bilateral kranioplastik 20 % (n = 2) jämfört med patienter som genomgått unilateral kranioplastik 7,59 % (n = 17). Reoperationsfrekvensen var också högre hos patienter som hade genomgått autolog kranioplastik. Basheer et al. rapporterade en reoperationsfrekvens på 13,5 % (n = 14) hos patienter som genomgått unilateral kranioplastik jämfört med 16,7 % (n = 1) hos patienter som genomgått bilateral kranioplastik. Reoperationsfrekvens på 13,3 % (n = 14) sågs i den autologa gruppen jämfört med 16,7 % som noterades i den artificiella gruppen.