Prenatal diagnos av hemivertebra hos foster vid 20 veckors graviditet med litteraturgenomgång | Grain of sound

Diskussion

Förekomsten av hemivertebra uppskattas till 0,5-1,0 per 1 000 födslar, med en manlig/kvinnlig kvot på 0,31 för multipla ryggradsanomalier och 0,68 för solitära ryggradsanomalier.1,3 I vårt fall var det drabbade fostret en kvinna, och detta stämmer överens med den beskrivna högre incidensen för kvinnor jämfört med män. Den engelska litteraturen innehåller endast ett fåtal fall av vertebrala missbildningar som diagnostiserats prenatalt.2,4-10

Gastrulation som sker under embryonalperioden omvandlar den bilaminära embryonala skivan till en trilaminär struktur som innehåller ekto-, endo- och mesoderm. Ryggmärgsutvecklingen som innefattar bildandet av mesodermalt härledda somiter kulminerar i bildandet av primitiva kotor.11 Kotorna utvecklas under den sjätte veckan av dräktigheten, då två laterala chondrifikationscentra uppstår i de kotkroppar som håller på att utvecklas. Dessa kondrifikationscentra smälter sedan samman vid sju till åtta veckors gestationsålder för att bilda kotkroppens primära förbeningscentrum, som tillfälligtvis separeras i främre och bakre aspekter av notochordresterna. Sidohalvkotorna är resultatet av bristande utveckling av ett av de parade kondrala centra. Mindre vanligt är att posteriora hemivertebror är resultatet av misslyckad främre förbening.10,12,13 Den defekta kotan fungerar som en triangulär kilformad förbenad struktur i kotpelaren, vilket orsakar kontralateral ryggradsavvikelse i nivå med den onormala kotan.2,8,10,14 Det finns fyra olika typer av hemivertebror som kännetecknas av närvaron eller frånvaron av ett normalt diskutrymme intill ovanför och nedanför det drabbade segmentet, dvs. helt segmenterad (den vanligaste), halvsegmenterad, icke-segmenterad och inkarcererad (den minst vanliga).1

Orsaken till hemivertebror är okänd. En hypotes har föreslagit att hemivertebra kan bero på en onormal fördelning av de intersegmentala artärerna i kotpelaren.15,16 Anomaliens fördelningsmönster tyder inte på någon specifik miljö- eller genetisk faktor. Hemivertebra kan vara isolerad eller förekomma i flera områden inom ryggraden och är ofta associerad med andra medfödda anomalier.9,17,18 Hemivertebra är ofta associerad med andra skelettanomalier i ryggraden, revbenen och lemmarna.9,10,17,18 Kombinationer av diastematomyeli och hemivertebra har också observerats.19,20 Anomalier i hjärt- och urinvägarna är de vanligaste extramuskuloskeletala anomalierna som ses med hemivertebra. Anomalier i det centrala nervsystemet och mag-tarmkanalen har också rapporterats. 9,10,17,18 Ungefär en sjättedel av patienterna med kotkroppsanomalier har associerade anomalier som inte är relaterade till det axiella skelettet och ryggmärgen.1,3 Hemivertebra kan ingå i syndrom som Jarcho-Levins syndrom, Klippel-Fiels syndrom, VATER-syndromet (vertebrala anomalier, imperforat anus, trakeoesofageal fistel och njuranomalier), VACTERL-syndromet (VATER med hjärt- och lemavvikelser), OEIS (omfalocele, blåsextrofi, oöppnad anus och ryggradsavvikelser), Potter-sekvensen och öppen spina bifida.13 Förekomsten av karyotypiska avvikelser hos foster med isolerade kotanomalier anses vara liten.2,10

Gestationsåldern vid diagnos av hemivertebra är vanligen 20-28 veckor.1 Eftersom kotornas ossifieringscentra initialt kan visualiseras genom ultraljudsundersökning efter 12 veckors graviditet kan dock defekten i ossifieringen synas på tidiga skanningar.1 Diagnosen av fosterhemmivertebra på prenatalt ultraljud kräver noggranna undersökningar. De sonografiska fynd som är förknippade med fetal hemivertebra inkluderar en snedvridning av ryggradens form som kan bedömas genom både sagittal- och koronalscanning. Deformiteten visar sig som en triangulär benstruktur, mindre än en kotpelare, som fungerar som en kil mot de normala kotkropparna (figur 1).8,10 En noggrann bedömning för associerade hjärt-, njur- och gastrointestinala anomalier måste utföras. Hemivertebra kan ha ett liknande ultraljudsutseende som andra kotanormaliteter (kilkotan, fjärilskotan, blockkotan, barkotan eller någon kombination av dessa) som orsakar medfödd skolios, öppna neuralrörsdefekter och diastematomyeli2,8,21 . Diastematomyelia är en sällsynt form av spinal dysrafi som kännetecknas av en sagittal klyfta i ryggmärgen, conus medullaris och/eller filum terminale med utspridning av de bakre vertebrala elementen.22-24 Diastematomyelia delas in i typ I och typ II. Typ I består av två hemikord som finns i två separata duralskidor och som skiljs åt av ett styvt, osseokartilaginöst median septum.22-24 Typ II kännetecknas av två hemikord som är inrymda i ett enda duralskidor och som skiljs åt av ett icke styvt, fibröst median septum.22-24 Diastematomyelia kan vara isolerad eller vara associerad med andra ryggradsanomalier som spina bifida, kyfoskolios, fjärilskota eller hemivertebra.22 Diastematomyelia uppträder vanligen som en sporadisk sjukdom utan syndrom. Ett fåtal familjära fall har dock rapporterats och Bacli et al föreslog att X-bunden dominant nedärvning, med begränsningar till kvinnor på grund av letalitet hos homozygota män, inte kunde uteslutas.25

Ultrasonografiska kännetecken för diastematomyeli inkluderar breddning av ryggradskanalen i det koronala snittet, med extraechogena foci lokaliserade i mittlinjen mellan lokaliserade breddningar av de bakre ossifikationscentren i kotpelaren.24 Echogena foci i den bakre delen av kotpelaren i axialt snitt är mycket specifika för diastematomyeli.22

Obstetrisk rådgivning och hantering av fetal hemivertebra beror på tidpunkten för diagnosen, närvaron av isolerad hemivertebra eller av multipla kotanomalier och identifiering av andra associerade missbildningar. Alternativet att avbryta graviditeten bör erbjudas när involvering av flera kotor eller av ytterligare organsystem observeras. Om endast en kotpelare är påverkad och inga andra missbildningar hos fostret upptäcks kan en konservativ behandling av graviditeten erbjudas.10 I vårt fall genomfördes ett graviditetsavbrott på föräldrarnas begäran. Prognosen för hemivertebra bestäms delvis av platsen för den drabbade kotan, antalet drabbade kotor och de associerade anomalierna.1 Prognosen för isolerad hemivertebra är god. Obehandlad visar 25 % av patienterna med medfödd skolios ingen progression, 50 % utvecklas långsamt och 25 % utvecklas snabbt under tillväxten.2,26 När den prenatala diagnosen hemivertebral ställs bör ett noggrant sökande efter associerade anomalier utföras. Kromosomanalys kan erbjudas, särskilt i närvaro av associerade anomalier eftersom en ökad risk för aneuploidi kan föreligga. Alfa-fetoproteinkoncentrationen i fostervatten kan bedömas om det är fråga om en öppen neuralrörsdefekt och om fostret har lämplig gestationsålder. Seriell ultraljudsbedömning rekommenderas för att följa fostrets tillväxt och utvärdera tecken på en öppen neuralrörsdefekt som kanske inte finns vid ett första tidigt ultraljud.2,8 Foster med hemivertebror har hög frekvens av kejsarsnittsleveranser och tillväxtbegränsningar. Neonatala barn med icke-isolerade hemivertebror förlöses oftare före termin och har högre dödlighet.13 Om det inte finns några andra komplicerande faktorer rekommenderas standardbehandling av arbete och förlossning. En noggrann neonatal bedömning för associerade hjärt- och genitourinära anomalier måste utföras.2,8 Den kirurgiska behandlingen av medfödd skolios syftar till att åstadkomma en rak och balanserad ryggrad vid skelettets mognad. Det finns tre nyckelfaktorer för att uppnå en optimal ryggrad vid mognad, dvs. tidig diagnos, föregripande av skolios och förebyggande av försämring.1 Risken för neuralrörsdefekter hos syskon är ökad.8 Därför skulle det vara rimligt att erbjuda genetisk rådgivning och prenatal diagnostik för neuralrörsdefekter till de patienter som har ett tidigare barn med kotanomalier.2