Frekvent överföring av gonorré hos män som har sex med män | Grain of sound

Förhållandena för sexuellt överförbara infektioner ökar snabbt hos män som har sex med män (MSM) (1). Gonorré är särskilt oroväckande eftersom stigande siffror kommer att öka sannolikheten för antimikrobiell läkemedelsresistens (2). Som svar på detta har Centers for Disease Control and Prevention rekommenderat att minska prevalensen av gonorré som en nyckelstrategi för att mildra antimikrobiell resistens (2). För att minska prevalensen krävs dock att man förstår varför gonorré är så vanligt förekommande hos MSM. Vi föreslår att specifika sexuella praktiker hos MSM resulterar i att de har en hög prevalens av asymtomatisk infektion på särskilda anatomiska platser och att dessa infektioner är de primära drivkrafterna för överföring (3).

I heterosexuella är de primära platserna för gonorréinfektion urinröret hos män och livmoderhalsen hos kvinnor (4). De flesta heterosexuella män med urinrörsinfektion blir symtomatiska och söker snabbt vård (efter några dagar) (5). Ungefär hälften av kvinnorna är asymtomatiska och det tar därför längre tid för dem att söka vård än för män (5,6).

Inom MSM är tre platser vanligt infekterade: svalget, rektum och urinröret (7). På en klinik i Seattle var andelen MSM med gonorré i svalget 6,5 %, gonorré i rektum 9,7 % och gonorré i urinröret 5,5 % (7). Nästan alla uretrala infektioner var symtomatiska (96 %), men de flesta pharyngeala och rektala infektioner var asymtomatiska. De flesta faryngeala eller rektala infektioner (58 %) var inte förknippade med urinrörsinfektion (7).

En ytterligare faktor som gynnar persistensen av gonorréinfekterade platser hos MSM är deras lägre grad av partneranmälan jämfört med heterosexuella (8). Detta beteende skapar ett scenario där män med faryngeal eller rektal gonorré ofta förblir obehandlade, även om de överför en infektion till urinröret hos en sexpartner. Denna längre varaktighet för smittsamhet översätts till en högre reproduktionsfrekvens för gonorré hos MSM jämfört med heterosexuella, oberoende av antalet sexpartners. För att fastställa de viktigaste drivkrafterna bakom reproduktionsfrekvensen för gonorré hos MSM måste man karakterisera överföringen mellan anatomiska platser, vilket kräver att man kvantifierar MSM:s platsspecifika sexuella praxis. Studier som bedömer de senaste sexuella handlingarna bland MSM visar att de flesta har kysst varandra (75 %), utfört ömsesidig onani (64 %) eller haft oralsex (77 %) (9); oro-analsex (25 %) och penis-analsex (35 %) är mindre vanligt (9). Hos heterosexuella förekommer däremot penil-vaginalt sex i 95 % av de senaste sexuella handlingarna; därför kommer de flesta sexuella handlingar mellan heterosexuella där gonorréöverföring sker att leda till symtomatiska infektioner som föranleder dem att söka behandling (9,10).

Ett beteende som kan ha betydelse för överföring av gonorré och som inte har studerats väl är kyssar (11). Kyssar har inte frågats om i några nationella sexundersökningar och endast ibland i kliniska studier av sexuellt överförda infektioner (9). Vi kunde inte hitta några publicerade studier om kyssande partners där sex inte förekom (så kallade kissing-only partners) vare sig hos heterosexuella eller MSM, förutom de uppgifter som vi nyligen presenterade (3). Vi undersökte 1 151 MSM som besökte vår klinik 2016 och fann ett medelvärde på 3,7 partner som endast kysser och ett medelvärde på 4,5 partner som kysser och har sex under de föregående tre månaderna (3) (teknisk bilaga, figur 1). Partner som endast kysser var mycket vanligare bland yngre MSM, som löper betydligt högre risk för gonorré än äldre MSM (3,12). Orsaken till denna övervikt av gonorré hos unga MSM är för närvarande okänd men stämmer överens med och skulle kunna förklaras av att kyssar är en viktig överföringsväg.

Vi fastställde vad vi anser vara de accepterade överföringsvägarna för gonorré per anatomisk plats hos MSM (figur, panel A), även om man bör erkänna att inga studier har rapporterat om platsspecifik gonorréöverföring mellan MSM-partners. Viktiga läroböcker och publicerade studier visar att penis är nyckeln till gonorréöverföring mellan män (figur, panel A) (4). Studier tyder på att urinrörsinfektion till stor del förvärvas genom oskyddat analsex, med kanske en tredjedel av fallen förvärvade genom att ta emot oralsex (tabell i det tekniska tillägget).

Traditionella och föreslagna överföringsmodeller för gonorré hos män som har sex med män (MSM). A) Allmänt accepterade överföringsvägar (pilar) för gonorré mellan platser hos MSM från en infekterad indexfallspatient till en icke-infekterad sexpartner. B) Ytterligare föreslagna överföringsvägar (mörka pilar) jämfört med accepterade överföringsvägar (ljusa pilar). MSM, män som har sex med män.

Relativt lite forskning har gjorts om överföring av gonorré som inte involverar penis. Vissa observationsstudier stöder den potentiella överföringen av gonorré mellan svalget och rektum, även om detta inte konsekvent beskrivs som en överföringsväg i större läroböcker (4). Studier har visat att receptivt oro-analsex har förknippats med rektal infektion, och oro-analsex har förknippats med gonorré i svalget (tabell i det tekniska tillägget).

Vi föreslår nya modeller för överföring av gonorré: överföring från strupe till strupe genom kyssar och överföring från strupe till anus (och vice versa) genom oro-analsex (figur, panel B). Vi föreslår att överföring till penis förekommer men bidrar föga till reproduktionsfrekvensen eftersom den är närvarande där en kort tid i förhållande till de andra anatomiska platserna.

Tyvärr finns det få studier om gonorréöverföring mellan halsen på sexpartners för att stödja eller motbevisa vårt förslag. Vi hittade dock fallrapporter om överföring genom kyssar från >40 år sedan, och kyssar är en välkänd överföringsväg för andra Neisseria-arter (11,13). I en matchad fall-kontrollstudie av 15-19-åringar var intima kyssar med flera partners förknippade med en oddskvot på 3,7 för meningokocksjukdom (13). En av de få kohortstudier hos MSM där man frågade om kyssar visade att det fanns ett signifikant samband med gonorré i svalget (tabell i det tekniska tillägget), men få studier har undersökt kyssbeteende.

Den frekventa påvisningen av gonorré i saliven hos män med svalginfektion antyder att saliven troligen spelar en roll i överföringen av gonorré (14). Saliv är centralt vid oralsex, oro-analsex och även vid penis-analsex; saliv används ofta som glidmedel (14).

Överföringsmodeller för gonorré hos MSM bör överensstämma med nuvarande platsspecifika prevalens och incidens. Vi uppskattade prevalens och incidens av faryngeal och anal gonorré från 3 034 MSM som besöker en klinik i Seattle på grundval av platsspecifika varaktighetsdata (teknisk bilaga figur 2) (7,15). Incidensen av urethral gonorré var ≈5,5/100 personår, och vi uppskattade att prevalensen bland MSM var låg (0,24 %) eftersom infektionerna ofta är kortvariga på grund av att de är behandlingsbara och symtomatiska. Det är svårt att se hur, även med frekventa byten av sexpartner, den uppskattade incidensen av svalginfektion (26/100 personår) skulle kunna uppstå från urinrörsinfektion, med tanke på dess låga prevalens.

Det finns flera implikationer om vår modell för överföring är korrekt. För det första kommer en förebyggande strategi med kondomer inte att fungera eftersom penis, till skillnad från heterosexuella, inte står för den största delen av gonorréöverföringen bland MSM. För det andra skulle den screening som förespråkas årligen för MSM behöva vara mycket mer frekvent för att minska sjukdomsreproduktionsfrekvensen. MSM som får preexponeringsprofylax mot hiv undersöks var tredje månad; denna undersökningsfrekvens kan vara tillräcklig för att minska gonorréprevalensen. För det tredje tyder vår modell på att det krävs en minskning av den faryngeala varaktigheten och överförbarheten för att kontrollera gonorré, och vi efterlyser förslag på interventioner som skulle kunna åstadkomma detta. Ett tillvägagångssätt som vi undersöker är ett antibakteriellt munvatten (klinisk prövning nr ACTRN12616000247471), vilket är en uppföljning av några av våra tidigare uppgifter.

För det sista är det möjligt att de snabbt ökande syfilissiffrorna hos MSM kan ha likheter med gonorréöverföringen. Syfilis är också ovanlig hos heterosexuella och mer sannolikt asymtomatisk hos MSM med analinfektion. När interventioner testas för deras effekter på gonorréöverföring kan utredare överväga att inkludera syfilis som ett resultat.