Men Who Have Sex With Menにおける淋病の頻繁な感染 | Grain of sound

The rates of sexually transmitted infections are rapidly rising in men who have sex with men (MSM) (1)． 特に淋病は、感染率の上昇により抗菌薬耐性が生じる可能性が高くなるため、懸念されている（2）。 これに対し、米国疾病管理予防センターは、抗菌薬耐性を緩和するための重要な戦略として、淋病の有病率を低下させることを推奨しています（2）。 しかし、有病率を下げるには、なぜMSMに淋病が多いのかを理解する必要があります。 異性愛者において、淋病の主な感染部位は、男性では尿道、女性では子宮頸部である(4)。 尿道感染した異性愛男性の多くは症状を呈し、すぐに（数日後に）医療機関を受診する(5)。 女性の約半数は無症状であるため、男性よりも医療機関を受診するまでに時間がかかる（5,6）。

MSMでは、咽頭、直腸、尿道の3部位がよく感染している（7）。 シアトルのクリニックでは、MSMの咽頭淋病の割合は6.5％、直腸淋病は9.7％、尿道淋病は5.5％であった(7)。 尿道感染はほぼすべて有症状（96％）であったが，咽頭・直腸感染はほとんどが無症状であった． 咽頭・直腸感染のほとんど（58％）は尿道感染と関連していなかった（7）。

MSMにおける淋菌感染部位の持続を助長するもう一つの要因は、異性愛者と比較してパートナーへの通知率が低いことである（8）。 この行動により、咽頭または直腸淋病の男性は、たとえセックスパートナーの尿道に感染を伝えても、しばしば未治療に終わるというシナリオが生まれる。 このような感染期間の長さは、異性愛者と比較して、MSMにおける淋病の繁殖率が、性的パートナーの数とは無関係に高くなることを意味する。 MSMにおける淋病の繁殖率の主要因を決定するには、解剖学的部位間の感染の特徴を明らかにする必要があり、そのためにはMSMの部位特異的な性行為を定量化することが必要である。 MSMの直近の性行為を評価した研究によると、ほとんどがキス（75％）、相互自慰（64％）、オーラルセックス（77％）を行っており（9）、オロアナルセックス（25％）とペニス-アナルセックス（35％）はあまり一般的ではないことが分かっている（9）。 一方、異性愛者では、直近の性行為の95%で陰茎-膣性交が行われている。したがって、淋病感染が発生した異性愛者間の性行為のほとんどは、治療を受けるよう促す症状のある感染につながる（9,10）。 キスについては、全国的な性調査でも聞かれたことはなく、臨床的な性感染症調査でもたまにしか聞かれない(9)。 我々は、最近発表したデータ（3）以外に、異性愛者でもMSMでも、セックスが行われなかったキス相手（キスのみの相手と呼ばれる）に関する発表された研究を見つけることができなかった。 2016年に当院に通院するMSM1,151人を調査したところ、過去3カ月間のキスだけのパートナーは平均3.7人、キスおよびセックスのパートナーは平均4.5人でした（3）（技術資料図1）。 キスのみのパートナーは、高齢のMSMよりも淋病のリスクが大幅に高い若年MSMに多く見られた（3,12）。 淋病が若いMSMに多い理由は今のところ不明であるが、キスが重要な感染経路であることと一致し、説明できる。

MSMのパートナー間の部位別淋病感染を報告した研究がないことは認めるべきであるが、私たちは、解剖部位別に認められた淋病感染経路と考えられるものを決定した（図、パネルA）。 主要な教科書や発表された研究によると、男性間の淋病感染には陰茎が鍵となる（図、パネルA）(4)。 尿道感染は、主に無防備なアナルセックスから感染し、おそらく3分の1はオーラルセックスを受けることで感染することが研究で示されています（技術資料表）

陰茎を介さない淋病感染については、比較的少ない研究しか行われていない。 いくつかの観察研究では、咽頭と直腸の間で淋病が感染する可能性を支持しているが、これは主要な教科書では一貫して感染経路として記述されていない(4)。 私たちは、キスによる喉から喉への感染と肛門から肛門への感染（およびその逆）という新しい淋病の感染モデルを提案している（図、パネルB）。 私たちは、陰茎への感染は起こるが、他の解剖学的部位に比べ短時間しか存在しないため、繁殖率にはほとんど寄与しないことを提案する

残念ながら、セックスパートナーの咽頭間での淋病感染に関する研究はほとんどなく、この提案を支持または反証するものはない。 しかし、我々は、>40年前からのキスによる感染の症例報告を見つけたし、キスは他のナイセリア属の感染経路としてよく認識されている(11,13)。 15～19歳のマッチドケースコントロール研究において、複数のパートナーとの親密なキスは、髄膜炎菌疾患のオッズ比3.7と関連していました(13)。 キスについて尋ねたMSMにおける数少ないコホート研究の1つは、キスが咽頭淋病と有意に関連することを示したが（技術付録表）、キス行動を調べた研究はほとんどない。

咽頭感染男性の唾液から淋病が頻繁に検出されることは、淋病感染において唾液が役割を果たす可能性が高いことを示唆している（14）。 唾液はオーラルセックス、口腔肛門性交、さらには陰茎肛門性交の中心であり、唾液は一般的に潤滑剤として用いられる（14）。

MSMにおける淋病の感染モデルは、現在の部位別の有病率と発生率と一致させるべきである。 我々は、シアトルのクリニックに通院するMSM 3,034人の咽頭および肛門の淋病の有病率と発生率を、部位別の期間データに基づいて推定した（技術添付図2）（7,15）。 尿道淋病の発生率は≒5.5/100人年であり、治療可能で症状が軽いため感染期間が短いことが多いことから、MSMにおける有病率は低い（0.24％）と推定された。 咽頭感染の推定発生率（26/100人年）は、セックスパートナーを頻繁に変えても、その低い有病率を考えると、尿道感染から生じるとは考えにくい。

我々の感染モデルが正しい場合、いくつかの示唆がある。 第一に、異性愛者とは異なり、MSMにおける淋病感染の大部分は陰茎が原因ではないため、コンドームを用いた予防的アプローチは機能しない。 第二に、MSMに対して毎年提唱されているスクリーニングは、疾患の繁殖率を下げるために、もっと頻繁に行う必要がある。 HIVの曝露前予防薬を服用しているMSMは3カ月ごとにスクリーニングを受けている。このスクリーニングの頻度は、淋病の有病率を減らすのに十分であるかもしれない。 第三に、我々のモデルは、淋病対策には咽頭感染期間と感染率を低下させることが必要であることを示唆しており、これを達成する可能性のある介入策の提案を求めるものである。 2810>

最後に、MSMで急速に増加している梅毒の感染率は、淋病の感染と類似している可能性があります。 また、梅毒は異性愛者では珍しく、MSMの肛門感染では無症状である可能性がより高い。 淋病の感染に対する介入策の効果を検証する場合、研究者は梅毒を成果として含めることを検討するかもしれない