Spontan aortocaval fistel: en fallrapport och litteraturgenomgång | Grain of sound

Diskussion

Det finns flera platser för ruptur av bukaortaaneurysm där retroperitoneum och peritonealhålan är två vanliga platser, även om ruptur i den nedre vena cava, duodenum, vena iliacus och vänster njurvena också kan förekomma. ACF är en sällsynt patologi som endast förekommer i 3-6 % av alla rupturerade bukaortaaneurysm. En aortocaval fistel uppstår vanligen från en förstorad aorta med ateroskleros, där inflammation i den perioraortiska regionen leder till adhesioner med den intilliggande vena cava inferior och efterföljande trycknekros av vena cava inferiorväggens nedre vägg. Andra orsaker är penetrerande buktrauma, iatrogent trauma vid lumbala diskoperation och bindvävssjukdomar.

På grund av den höga tryckgradienten sker en plötslig förskjutning av blodet mellan arteriell krets med hög resistans och venös krets med låg resistans och hög kapacitet. Detta resulterar i en betydande minskning av det perifera arteriella motståndet och en ökning av det venösa motståndet och trycket. Myokardiet hypertrofieras och dilateras sedan på grund av ökad hjärtminutvolym och om det inte behandlas leder det till irreversibel hyperdynamisk hjärtsvikt.

Reduktion av den arteriella perfusionen distalt om fisteln och njurvenös hypertoni orsakar en minskning av det njurartärperfusionstrycket som i sin tur aktiverar renin-angiotensinsystemet. Detta leder till förhöjd sekretion av aldosteron som resulterar i plasmaexpansion i ett försök att öka perfusionen. På grund av de kliniska symtomens ospecifika och varierande karaktär är det ibland svårt att ställa en definitiv preoperativ diagnos av ACF. Den kliniska presentationen är vanligen akut, men kroniska besvär har också rapporterats. Typiska tecken och symtom som ländryggssmärta, palpabel och pulserande bukmassa, bukbrus och -trillningar, dyspné och hjärtstopp med hög kapacitet förekommer i mindre än 50 % av fallen. De mindre vanliga är också oliguri och följder av regional venös hypertoni (ödem i benen, hematuri och rektalblödning). Triaden med ländryggssmärta, ett palperbart aortaaneurysm i buken och ett maskineri i buken är diagnostisk. Diagnos och behandling är okomplicerad vid kroniska rupturer men kan vara svår vid akuta rupturer.

Diagnosen hos de stabila patienterna kan bekräftas på olika sätt. Hög syremättnad kan påvisas i centralt venöst blod. Dopplerultraljud visar aortaaneurysmet och kan även visa fisteln. Angiografi anses vara den gyllene standarden för diagnostisk avbildning men är inte lämplig vid njursvikt eller chock. Datortomografi, magnetisk resonanstomografi och radioisotopstudier har alla använts för att ställa diagnosen. Kontrast-CT och/eller aortografi kan avslöja tidig kontrastspolning i vena cava inferior från det intilliggande bukaortaaneurysmet som tyder på aortocaval fistel.

Prognosen för aortocaval fistel är i hög grad beroende av en tidig diagnos, särskilt före operationen. Även om överlevnad upp till två månader utan operation har rapporterats, är det allmänt accepterat att överlevnaden skulle förbättras med snabb operation. Tidig diagnos och operation innan chock utvecklas kan öka chansen till överlevnad från 25 % till 50 %. Diagnos före operation är fördelaktigt eftersom det gör det möjligt att förbereda kirurgen för lämpliga kirurgiska tekniker, att beakta risken för lungemboli genom att lösa upp skräp i vena cava inferior och att sätta in en pulmonalartärkateter för att övervaka de intraoperativa hemodynamiska parametrarna och förhindra vätskeöverbelastning som förvärrar hjärtsvikten.

Den noggranna övervakningen av den perioperativa hemodynamiken, kontroll av blödning från fisteln och förebyggande av djup ventrombos och lungemboli är nycklar till en framgångsrik behandling. Fistelns läge kan bestämmas genom att palpera den karakteristiska spänningen i den nedre vena cava inferior. Genom att öppna aneurysmasäcken och evakuera tromben eller ateromet kan fisteln avslöjas. Det vanligaste kirurgiska tillvägagångssättet är transperitonealt. Ett extraperitonealt tillvägagångssätt genom ett snitt i det 11:e interkostalrummet i vänster flank är dock ett annat föreslaget alternativ vid kroniska typer. Kirurgisk reparation av en aortocaval fistel genom endoaneurysmorrafi är numera den föredragna tekniken för fistelreparation följt av protesersättning av aneurysmet. Proximal kontroll av aortaaneurysmet bör uppnås före distal kontroll för att undvika en plötslig ökning av fistelflödet. För att undvika paradoxal embolisering av intraluminal trombus är minimal manipulation eller mobilisering av aorta obligatorisk. Venös blödning kontrolleras med hjälp av direkt tryck (digitalt tryck eller svabbpinne) eller ballongspetsade katetrar (Foley eller Fogarty) som förs in genom fisteln i den proximala och distala vena cava inferior. På senare år har det endovaskulära tillvägagångssättet gett en mindre invasiv metod för reparation av en aortocaval fistel, särskilt hos äldre patienter med flera komorbiditeter.

För att dra slutsatsen kan man konstatera att även om en aortocaval fistel är en sällsynt komplikation till ett abdominellt aortaaneurysm, men att dess dödliga karaktär kräver tidig diagnos och snabb behandling. Preoperativ diagnos som är nyckeln till framgångsrik behandling är inte möjlig om vi inte håller risken för denna komplikation i åtanke vid varje bukaortaaneurysm.