Näsblödning hos hästen – varifrån och varför? (Proceedings)

Hästar med tecken på epistaxis kan vara svåra att diagnostisera och hantera. Volymen synligt blod kan variera från ett spår av serosanguinöst utflöde som tyder på en tidigare blödningsepisod, till en stor volym färskt blodflöde från båda näsorna. Förekomsten kan vara sporadisk och intermittent eller plötslig, kontinuerlig och dödlig på kort tid. Epistaxis kan vara sekundär till en blödning som uppstår var som helst längs luftvägarna. Ensidig epistaxis tenderar att uppstå någonstans rostralt i förhållande till nässeptumets kaudala utbredning, dvs. från den ipsilaterala näspassagen/paranasala sinusregionen. Bilateral nasal epistaxis kommer vanligen från en lesion kaudalt i förhållande till nässeptumets ände, men ibland är lesionen belägen i den kaudala näsgången på ena sidan och blodet rinner ner i båda näsgångarna. En framgångsrik behandling av orsaken till epistaxis är beroende av en korrekt och snabb diagnos. Endoskopi av luftvägarna och röntgen är fortfarande de viktigaste avbildningsmetoderna för att underlätta de flesta diagnoser. Biopsi av massor krävs också i många fall för att ställa en definitiv diagnos. Medvetenhet om orsakerna till nasal epistaxis och den klassiska anamnesen och de kliniska tecknen är användbara för att formulera en differentialdiagnos och avgöra om ett fall utgör en nödsituation. I denna artikel beskrivs orsakerna till näsblödning som rör sig från de övre till de nedre luftvägarna. Iatrogena orsaker till näsblödning diskuteras inte (t.ex. trauma vid nasogastrisk intubation och kirurgiskt trauma).

Uppre luftvägarnas ursprung

Idiopatisk slemhinneblödning

Sällan, eller kanske oftare än vad som uppskattas, kommer en stadig eller intermittent näsblödning med lågt flöde att härröra från ett läckande slemhinnekärl i den nasala, paranasala eller nasofaryngeala väggen. Historiskt sett har dessa hästar rapporterats ha spontan epistaxis av mycket liten volym, ibland i samband med träning. Blödningen upphör ofta och återkommer sedan med jämna mellanrum med flera dagars, veckors eller månaders mellanrum. Veterinärvård bör anlitas när blödningen kvarstår eller är mer frekvent förekommande. Diagnosen är helt beroende av endoskopisk visualisering av blödningskällan från en slemhinneyta. Användning av ett pediatriskt endoskop gör det möjligt att göra en grundlig undersökning av näsans snäckytor där tillträdet till näsans fördjupningar är för trångt för att ett standard endoskop med en diameter på 9-10 mm skall kunna passera utan att vävnaderna traumatiseras. Det måste finnas en aktiv blödning för att hitta källan till blödningen. Man har sett en enskild kärlruptur, ibland med ett lågt pulserande flöde om en liten artärgren är skadad, eller ett diffust sipprande av blod från en liten yta av slemhinnan. Dessa fall har framgångsrikt behandlats genom kauterisering av alla tillgängliga blödande kärl/mukosa med silvernitratpinnar eller laserablation.

Progressivt etmoidalhematom (PEH)

Detta är en långsamt expanderande, lokalt destruktiv massa, som anses vara icke-neoplastisk, och som uppstår från submucosan i etmoidallabyrinten eller mer sällan från slemhinnan i bihålorna. Orsaken är okänd. Vävnaden är ett konglomerat av koagulerat blod, kollagen, hemosiderinfyllda makrofager och multinukleerade jätteceller, innesluten av ett foder av luftvägsslemhinna. Den utrymmesupptagande massan kan växa in i näsgången, paranasala bihålor och nasofarynx. Den klassiska anamnesen är ett intermittent serosanguinöst och ibland färskt blodflöde från en eller båda näsborrarna, som inte är förknippat med motion. Det är ytterst sällsynt med kraftiga blödningar och ofta dröjer man med veterinärundersökningen eftersom blödningen anses vara mycket lindrig och den kommer spontant att försvinna och inte uppträda igen på flera veckor tills massan utvecklas ytterligare och blödningen eller det serosanguinösa utsläppet blir mer regelbundet. Blödning uppstår när massan expanderar och spränger slemhinnan. Platsen koagulerar sedan, förseglar sig och förblir subklinisk igen tills en ny ruptur och blödning. Bilateral sjukdom förekommer sällan. Många hästar med bilaterala näsblödningar har ett ethmoidhematom som kommer från den ena sidan och som har expanderat runt den kaudala sidan av nässkiljeväggen för att komma in i den kontralaterala näsgången också. Medianåldern för drabbade hästar är 10 år, med en förkärlek för araber och fullblodshästar, och könen är lika drabbade. Andra kliniska tecken är halitosis, onormalt andningsljud, dyspné, hosta, huvudskakning och ansiktsdeformitet. Små PEH:er kan inte orsaka några kliniska tecken, medan omfattande massor kan ses vid näsborren. Rinoskopi är avgörande för diagnosen, kompletterat med röntgenbilder och datortomografi om så önskas. Endoskopiskt ser PEHs ut att vara glittrande, röd-grön-gul-lila, beroende på om blödningen nyligen inträffat, med en slät yta, kanske multilobulerad. Vita kolonier av Aspergillus kan delvis täcka ytan. En noggrann undersökning av den etmoidala turbinatregionen bekräftar det typiska ursprunget för PEHs; större massor döljer dock detta område och förhindrar en noggrann visualisering. Histopatologi ger en definitiv diagnos. Nasala polyper, svampmassor och tumörer kan endoskopiskt likna PEH. Behandlingarna omfattar transendoskopisk laserablation, transendoskopisk intralesional injektion av 10 % formalin och kirurgiskt avlägsnande med hjälp av en sinusbenflik. Långsiktig framgångsrik lösning av PEH är försiktig – återfall är upp till 50 % och det krävs uthållighet med regelbundna kontroller och uppföljande behandlingar. Även efter det att en lesion verkar ha försvunnit rekommenderas långsiktig endoskopisk övervakning en eller två gånger per år, tillsammans med röntgenbilder av bihålorna vid behov.

Guttural Pouch Mycosis (GPM)

Av alla orsaker och källor till blödning i de övre luftvägarna är denna den mest kritiska och omedelbart livshotande. Varje bekräftelse eller misstanke om blödning som härrör från guttural pouch bör resultera i en rekommendation om brådskande remiss till en kirurgisk inrättning. Hästar uppvisar epistaxis som sträcker sig från intermittenta blödningar med låg volym till katastrofala, massiva blödningar som leder till hypovolemisk chock och hästens död innan någon medicinsk hjälp är möjlig. Blödningen är inte förknippad med träning eller någon uppenbar traumatisk händelse. Blodet kommer ut ur båda näsborrarna på grund av att öppningarna i tarmsäcken är placerade kaudalt i förhållande till nässeptum. Före en blödning kan det uppstå ett slemhinnigt näsflöde. Blödningen är en följd av att den orsakande svamporganismen (oftast Aspergillus spp) invaderar och skadar kärlväggarna i de kärl som är knutna till de gutturala fickorna. Läsionen utvecklas ofta i den dorsokaudala regionen av gutturalpåsarna, mer medialt än lateralt, och därför är det i första hand arteria carotis interna som är störd. Den yttre karotis- och maxillarisartären kan också påverkas. Sjukdomen är vanligen unilateral. Vissa lesioner expanderar dock till den grad att de förstör den mediala septumskivan i gutturalpåsarna och passerar in på den kontralaterala sidan. I dessa fall kommer blödning att synas från båda tarmfickornas öppningar vid endoskopi och det krävs en noggrann undersökning för att avgöra vilken sida som är primärt skadad. Diagnosen ställs genom endoskopisk undersökning. Kranialnerver och deras grenar kan också skadas av svampinfektionen och endoskopiska tecken på laryngeal hemiplegi och dysfagi kan noteras. I vissa fall är blödningen lindrig och har upphört spontant före undersökningen, och om blodpropparna har avlägsnats kan man se en gräddbrun-gul, oregelbunden massa av varierande storlek på väggen i tarmfickan. När blödningen är aktiv är bristande visualisering ett stort problem och när en häst är instabil och orolig på grund av hemorragisk chock kan endoskopisk undersökning vara mycket besvärlig. Det är i bästa fall svårt att komma in i de gutturala påsar vars ingångar är täppta av blodproppar, och om båda påsarna är fyllda av blodproppar kan det vara omöjligt att avgöra vilken sida som kan vara den primära sjukdomen utan angiografi. Eftersom endoskopet kan lösa upp blodproppar och aktivera blödningen igen, rekommenderas det starkt att man är beredd på akut kirurgi innan man utför endoskopi av gutturalpåsar. Den viktigaste endoskopiska differentialvariabeln för blödning som uppstår från guttural pouch är ruptur av rectus capitis/longus capitis-musklerna (diskuteras senare). Behandlingen av GPM syftar till att stoppa och förhindra ytterligare blödning från skadade artärer och att återuppliva hästar i hemorragisk chock. Det finns olika kirurgiska tekniker för att stoppa blödningen (artärbindning, trombektomikatetrar med ballongspets, transarteriell spiral- eller pluggembolisering) och när de utförs med framgång försvinner svampsjukdomen undantagslöst inom några månader med sällsynt behov av kompletterande svampdödande behandling. Den slutliga prognosen efter behandling av GPM är beroende av graden av kranialnervdysfunktion.

Andra svampinfektioner i övre luftvägarna

Svampinfektioner i de övre luftvägarna kan etablera sig i näsgångarna eller nasofarynx. Hästar i fuktiga miljöer löper större risk att drabbas av dessa infektioner. Viktiga organismer är bland annat Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans och Coccidioides immitis. I allmänhet noteras ett kroniskt, illaluktande, ensidigt eller bilateralt näsflöde av sanguinolent mucopurulent slag. Huvudskakningar, kraftig andning, nysningar, epistaxis och dysfagi kan vara vanliga tecken. Submandibulär lymfadenopati förekommer ofta. Sjukdom kan förekomma vid näsorna. Endoskopisk undersökning avslöjar ulcererade, röda, oregelbundna plack eller granulom med lokaliserad vävnadsdestruktion. Pedunculated eller sessila nodulära lesioner är ett kännetecken för rhinosporidos. Diagnosen är beroende av cytologi, histopatologi och odling av organismer. Tolkningen av en organisms patogenicitet måste göras med vetskap om att svampsporer och hyphaer är vanligt förekommande i luftvägarna hos normala hästar. Behandlingarna omfattar kirurgisk avveckling eller excision av tillgängliga lesioner samt topiska och systemiska svampdödande medel.

Neoplasi i övre luftvägarna

Kvamösa cellkarcinom är den vanligaste neoplasin i övre luftvägarna, följt av adenokarcinom och odifferentierade karcinom. Definitiv diagnos kräver biopsering av massan samt cytologi och histopatologi. Kliniska tecken är bland annat långsam, smygande utveckling av mucopurulent, blodigt eller serosanguinöst näsflöde, unilateralt eller bilateralt beroende på var tumören är belägen. Vid vissa tillfällen kan man notera blod som vanligtvis är en liten volym och som minskar till ett serosanguinöst flytningar inom en dag eller två. Hemangiosarkom i bihålorna orsakar ihållande mörkt blodigt flytningar. Andra kliniska tecken är försämrad stertorisk andning, minskat eller uteblivet luftflöde från den drabbade näsgången, illaluktande andedräkt, ansiktsdeformitet, förstorade submandibulära lymfkörtlar och epifora. Äldre hästar löper större risk att drabbas av tumörer i de övre luftvägarna. När diagnosen ställs är sjukdomen ofta långt framskriden och behandlingsalternativen är begränsade med dålig prognos. Radikal kirurgisk excision är i allmänhet inte möjlig i näshålan eller bihålorna. Strålbehandling har varit användbar i enstaka fall.

Skullfrakturer, muskeltrauma i Rectus Capitis/Longus Capitis

Traumatiska frakturer i det petrösa tinningbenet som sträcker sig till den kribriformiska plattan kan resultera i nasal epistaxis. Det är troligt att dessa hästar också får en öronblödning. Associerad neurologisk dysfunktion är ofta omedelbart uppenbar, inklusive vestibulär sjukdom, paralys av ansiktsnerven, liggande och koma. Trauma på musklerna rectus capitis och longus capitis uppstår vanligtvis när en häst faller baklänges och slår huvudet i marken. Den plötsliga huvudsträckningen som inträffar när pallen träffar marken resulterar i en avulsion av insatserna i capitmuskulaturen och en medföljande fraktur av basioccipitala och/eller basisphenoidala ben. De trasiga musklerna kan blöda rikligt i tarmfickorna och näsblödning kan vara dramatisk vid denna skada. Tecken på hjärnskakning och skador på vestibulära och ansiktsnerver kan vara uppenbara. Endoskopiska fynd i gutturalpåsarna och den klassiska anamnesen om att ha fallit baklänges bidrar till att fastställa diagnosen capitismuskeltrauma. Behandlingen är stödjande medicinsk vård. Frakturer på ansiktsbenen som överlagrar bihålorna och näshålan resulterar vanligen i någon grad av näsblödning.

Förmild kropp

Frekvent kan främmande kroppar (små kvistar, brambuskar, träflisor från ett stängsel) fastna i de övre eller nedre luftvägarna och det vävnadstrauma som uppstod under fastläggningen orsakar epistaxis. Om den främmande kroppen inte stöts ut genom hosta eller nysning leder lokal vävnadsnekros och inflammation till ytterligare serosanguinöst och mukopurulent flytning och eventuellt spår av färskt blod. Andra kliniska tecken är kronisk hosta eller nysningar, huvudskakning, illaluktande andedräkt och onormalt andningsljud. Diagnosen ställs genom endoskopisk undersökning och behandlingen består i att utvinna den främmande kroppen. Vissa främmande kroppar kan vandra in i en bronk och en noggrann undersökning med ett 3 meters endoskop, helst med en diameter på mindre än 10 mm, är nödvändig för att följa upp tecken på utflöde till platsen. För att på ett säkert sätt gripa tag i och extrahera främmande kroppar från de nedre luftvägarna kan det krävas en tillfällig trakeotomi för att få in instrument närmare platsen.

Trakeala lesioner

Trakea är en mycket sällsynt plats för det primära ursprunget till epistaxis. Yttre trauma som resulterar i trakeala lacerationer kan orsaka övergående blödning vid näsan. Neoplastiska tillstånd är sällsynta men invasion av vävnader och irritation från kronisk hosta kan orsaka ett sanguinolent mukopurulent utflöde. En främmande kropp som fastnat i luftstrupen kan också ge tecken på blödning.

Ursprung från nedre luftvägarna

Träningsinducerad lungblödning (EIPH)

De flesta hästraser har upptäckts ha blod i de nedre luftvägarna efter ansträngande träning. De caudodorsala lungfälten är den vanliga källan till blödning. Mindre än 10 % uppvisar öppet blod vid näsborrarna. När andra orsaker till nasal epistaxis har uteslutits och blödning uppstår efter träning bör EIPH stå högt upp på listan över differentialdiagnoser, även om blödningen inte är konsekvent efter träning eller om en endoskopi inte visar tydligt blod i luftstrupen. Ytterligare diagnostik, t.ex. röntgenbilder, transtrakeal tvätt och bronkoalveolärt lavage, kan vara nödvändig för att stödja diagnosen.

Pneumoni, lungabcess eller neoplasi

Bakteriell lunginflammation följer på virusinfektioner och påfrestande händelser (tävlingsutställningar och tävlingar, långa trailerturer med fysiskt förhindrande av att huvudet sänks, allmänbedövning, överbeläggningar och otillräcklig näring samt konstant exponering för dåligt väder). Aspirationspneumoni kan uppstå vid larynxkirurgi (laryngoplasty eller arytenoidectomy) och esofagusobstruktion (choke). Tidiga kliniska tecken är ökade luftvägsljud, feber och depression. Därefter följer andningssvårigheter, takypné, näsflöde, hosta, inappetens, viktnedgång och träningsintolerans. Näsans flytningar är vanligen mukopurulenta, men i vissa fall kan de vara blodiga eller blodiga, särskilt efter en hosta. Med hjälp av endoskopi kan man bekräfta att det är de nedre luftvägarna som är källan till flytningar och blod. Lungabcesser kan utvecklas sekundärt till en fokal pneumoni eller som en del av ett pleuropneumoni-komplex. Blod som samlas i luftvägarna och alveolerna efter EIPH ger en gynnsam miljö för bakterieproliferation och utveckling av abscesser. När abscesserna utvecklas och expanderar kan erosion av kärlen leda till epistaxis. Primära lungtumörer är sällsynta hos hästar och blödningar är mer sannolikt sekundära till metastatisk sjukdom (adenokarcinom, hemangiosarkom och lymfom) som eroderar genom lungkärlen. De kliniska tecknen liknar dem för lunginflammation och prognosen är dålig efter en diagnos av lungneoplasi.

Hardy J, Leveille R. Disease of the guttural pouches. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Sinus disease. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Träningsinducerad lungblödning. I Current Therapy in Equine Medicine, 6th Edition, Robinson NE, Sprayberry KA, redaktörer, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, s 320-323.