馬の鼻出血-どこから、なぜ？ (Proceedings)

鼻出血の証拠を持つ馬は、診断と管理が困難である場合があります。 目に見える血液の量は、過去の出血のエピソードを示唆する漿液性の分泌物の痕跡から、両方の鼻から大量の新鮮な血液の流れに至るまで、様々である。 発生は、散発的かつ断続的である場合もあれば、突然、継続的に、短時間で致命的となる場合もあります。 鼻出血は、気道のどこからでも発生する出血に続発する可能性があります。 一側性鼻出血は、鼻中隔の尾部より吻側のどこか、すなわち同側の鼻腔/副鼻腔領域から発生する傾向があります。 両側性鼻出血は、通常、鼻中隔の末端より尾側の病変から生じますが、時に病変が片側の尾側鼻腔にあり、血液が両方の鼻腔に流れ込むことがあります。 鼻出血の原因に対する治療が成功するかどうかは、正確でタイムリーな診断によります。 呼吸器内視鏡検査とX線撮影は、ほとんどの診断を容易にする重要な画像診断法であることに変わりはない。 また、多くの場合、確定診断のために腫瘤の生検が必要である。 鼻出血の原因や古典的な病歴・臨床症状を知っておくことは、鑑別診断の立案や緊急性の高い症例の判断に有用である。 本稿では、上気道から下気道へ移動する鼻出血の原因について解説する。 鼻出血の異所性原因（例えば、経鼻胃管挿管外傷、外科的外傷など）については、論じない。

上気道由来

特発性粘膜出血

稀に、あるいは評価されている以上に一般的に、定常あるいは間欠的な低流量の鼻出血は、鼻、副鼻、鼻咽頭壁の漏出粘膜血管から発生する。 歴史的に、これらの馬はごく少量の自然鼻出血を起こすと報告されており、時には運動と関連していることもある。 出血はしばしば止まり、数日、数週間、数ヶ月の間隔で断続的に再発する。 出血が持続したり、頻度が高くなったりした場合には、獣医師の診察が必要です。 診断は、内視鏡で粘膜面からの出血源を可視化することに完全に依存しています。 小児用内視鏡の使用により、鼻腔肉の凹部へのアクセスが狭く、標準的な直径9～10mmの内視鏡が組織を傷つけずに通過できない鼻甲介の表面を徹底的に検査することができる。 この出血の原因を見つけるには、活発な出血がなければなりません。 単血管の破裂、時には小動脈の分枝が損傷している場合には低い脈流を伴うもの、あるいは粘膜の小さな表面積からびまん性のにじみ出しが見られることがあります。 これらの症例は、アクセス可能な出血した血管・粘膜を硝酸銀のスティックで焼灼したり、レーザーで焼灼したりすることで治療が成功している。

進行性篩骨血腫（PEH）

これは、篩骨迷路の粘膜下、またはより一般的には副鼻腔粘膜から発生する、ゆっくりと拡大する、局所的に破壊的な塊で、非腫瘍性とみなされるものである。 原因は不明である。 組織は、凝固した血液、コラーゲン、ヘモジデリンで満たされたマクロファージおよび多核巨細胞の凝集体で、呼吸器粘膜の裏打ちに包まれています。 空間を占有する腫瘤は、鼻腔、副鼻腔および上咽頭にまで成長することがあります。 典型的な病歴は、片方または両方の鼻孔からの断続的な漿液性、時には鮮血性の吐出で、運動とは無関係である。 過剰な出血は極めてまれで、出血が非常に軽度であるため獣医師の診察が遅れ、腫瘤がさらに進行して出血や吐血がより規則的になるまで数週間は自然に治癒して再発しないことがしばしばあります。 出血は、腫瘤が膨張し、粘膜が破れることによって起こります。 その後、その部位は凝固して塞がれ、再び破裂して出血するまで不顕性であり続けます。 両側性疾患はまれである。 両側性鼻出血の馬の多くは、片側から発生した篩骨血腫が鼻中隔の尾側を回って拡大し、反対側の鼻腔にも入り込んでいます。 罹患馬の年齢の中央値は10歳で、アラビアンとサラブレッドに好発し、性別も同様に罹患する。 その他の臨床症状としては、口臭、呼吸音の異常、呼吸困難、咳、頭の揺れ、顔面の変形などがあります。 小さな PEH は臨床症状を引き起こさないことがありますが、広範な腫瘤は鼻孔で確認することができま す。 診断には鼻鏡検査が重要であり、必要に応じてレントゲン写真やCT画像も使用します。 内視鏡的には、PEHは光沢のある、赤緑黄色、紫色（最近の出血に依存）、滑らかな表面、おそらく多結晶体であるように見えます。 アスペルギルスの白いコロニーが表面を部分的に覆っていることもある。 篩骨頭蓋領域を注意深く観察すると、PEHの典型的な起源が確認されるが、大きな腫瘤はこの領域を不明瞭にし、正確な描出ができない。 病理組織学的に確定診断がなされる。 鼻ポリープ、真菌性腫瘤、腫瘍は、内視鏡的にPEHに類似していることがあります。 治療法としては、経内視鏡的レーザーアブレーション、経内視鏡的10%ホルマリン内注入、副鼻腔骨フラップによる外科的切除があります。 PEHの長期的な治癒は困難であり、最大50％が再発するため、定期的な再検査とフォローアップ治療の継続が必要である。 病変が治癒したように見える場合でも、年に1～2回の内視鏡検査と、必要に応じて副鼻腔X線検査が推奨される。

小嚢真菌症（GPM）

上気道の出血の原因や原因の中で、これは最も重要で、すぐに生命を脅かすものである。 露頭袋からの出血が確認された場合、または疑われる場合は、緊急に外科施設に紹介することを推奨する。 馬の鼻出血は、少量の断続的な出血から破局的な大量出血に至るまで様々であり、医療支援を受ける前に下血性ショックで馬が死亡することもある。 出血は、運動や外傷とは関係ありません。 小耳袋の開口部が鼻中隔の尾側にあるため、血液は両方の鼻孔から出る。 出血が起こる前に、粘液膿性鼻汁が発生することがあります。 出血は、原因となる真菌（最も一般的なのはアスペルギルス属）が小室袋に関連する血管壁に侵入し、血管壁を損傷する結果である。 病変はしばしば小便袋の背尾部、外側よりも内側に発生するため、主に内頸動脈が障害される。 外頸動脈および上顎動脈が冒されることもある。 疾患は通常、片側性である。 しかし、一部の病変は小便袋の中央隔壁を破壊するほど拡大し、対側にも通過する。 このような場合、内視鏡検査で両方の小便袋開口部から出血が確認されるため、原発病巣側を決定するためには慎重な検査が必要である。 診断は内視鏡検査で行う。 また、真菌感染により脳神経やその枝が障害され、内視鏡的に喉頭片麻痺や嚥下障害が認められることがあります。 出血は軽度で、検査前に自然に止まり、血餅が消失していれば、小腸袋の壁に大きさの異なるクリーム褐色の不規則な腫瘤を認めることがある。 出血が盛んなときは視認性が悪く、出血性ショックで馬が不安定で不安なときは、内視鏡検査は非常に厄介である。 血栓で入り口が塞がれた小室袋に入るのはせいぜい困難であり、もし両方の袋が血栓で満たされている場合、血管造影なしにどちら側が原疾患であるかを判断することは不可能であろう。 内視鏡で血栓が外れ、再び出血が活性化することもあるため、小室袋内視鏡検査を行う前に緊急手術の準備をすることを強くお勧めする。 小便袋からの出血の内視鏡的鑑別は、主に頭直筋／頭長筋の断裂である（後述）。 GPMの治療は、障害となった動脈からのさらなる出血を止 め、予防し、出血性ショックの馬を蘇生させることを目的とする。 出血を止めるための様々な外科的手法（動脈結紮術、バルーン先端の血栓除去カテーテル、経動脈的コイルまたはプラグ塞栓術）があり、うまくいけば、真菌症は数ヶ月で必ず治り、まれに抗真菌療法を追加する必要があります。 GPMの治療後の最終的な予後は、脳神経の機能障害の程度に左右されます。

その他の上気道真菌感染症

上気道の真菌感染症は、鼻腔や鼻咽頭で発症することがあります。 湿度の高い環境にいる馬は、これらの感染症に罹患する可能性が高い。 重要な菌は、Rhinosporidium seeberi、Conidiobolus coronatus、Cryptococcus neoformans、およびCoccidioides immitisである。 一般に、慢性的で悪臭を放つ、片側または両側の鼻汁が認められ、咽頭粘液性の性質があります。 頭痛、呼吸困難、くしゃみ、鼻出血、嚥下障害もよくみられる症状である。 顎下リンパ節腫脹がしばしば認められる。 疾患は鼻腔に存在することもある。 内視鏡検査では、限局した組織破壊を伴う、潰瘍化した、赤色の不規則なプラークまたは肉芽腫を認めます。 小結節性または無節性の病変は、ライノスポリジウム症の特徴である。 診断は、細胞診、病理組織診および菌の培養によって行われる。 真菌の胞子や菌糸は正常な馬の気道に普通に存在することを知った上で、菌の病原性を解釈する必要がある。 治療には、アクセス可能な病変の外科的デバルキングまたは切除、局所および全身性の抗真菌剤が含まれる。

上気道新生物

扁平上皮癌は最も一般的な上気道新生物で、次いで腺癌および未分化癌である。 確定診断には腫瘤を生検し、細胞診、病理組織診を行う必要がある。 臨床症状としては、粘液膿性、血尿性または漿液性の鼻汁がゆっくりと、腫瘍の位置によって片側または両側から発生します。 通常、少量の血液を認めることもあり、1日か2日で漿液性鼻汁に減少します。 副鼻腔の血管肉腫では、暗色の血性分泌物が持続します。 その他の臨床症状としては、呼吸困難の悪化、患部の鼻腔からの通気性の低下または消失、悪臭を伴う呼吸、顔面の変形、顎下リンパ節の腫脹、および上気道などがあります。 高齢の馬は、上気道腫瘍のリスクがより高くなります。 多くの場合、診断時には病気が進行しており、治療の選択肢は限られており、予後は不良です。 鼻腔や副鼻腔では、一般に根本的な外科的切除は不可能である。 放射線療法は、孤立した症例では有用である。

頭蓋骨骨折、頭直筋/頭長筋外傷

篩骨板まで及ぶ側頭骨の外傷性骨折は、鼻腔鼻出血を引き起こす可能性がある。 これらの馬は、同様に耳出血を起こす可能性が高い。 前庭疾患、顔面神経麻痺、反跳、昏睡など、関連する神経機能障害が直ちに明らかになることがよくあります。 頭直筋および頭長筋の外傷は、通常、馬が後方に倒れ、頭頂部を地面に打ち付けたときに起こります。 頭蓋を地面に打ち付けたときに起こる急激な頭部の伸展により、頭蓋直筋の挿入部が剥離し、それに伴い後頭骨および/または蝶形骨の骨折が起こります。 断裂した筋肉は露頭袋に多量に出血し、この損傷では鼻腔内出血が劇的に起こる可能性があります。 脳震盪の徴候、前庭神経および顔面神経の損傷が明らかになることがあります。 小耳袋の内視鏡所見と古典的な後方転倒の病歴から、頭蓋筋の外傷と診断される。 治療は支持療法である。 副鼻腔と鼻腔を覆う顔面骨の骨折は、通常、ある程度の鼻出血を引き起こします。

異物

まれに、異物（小枝、ワラジ、柵の破片）が上または下気道に挟まり、挟まったときの組織外傷により鼻出血を起こすことがある。 その後、咳やくしゃみで異物が排出されない場合、局所組織の壊死と炎症により、さらに漿液性-粘液膿性分泌物が生じ、場合によっては新鮮な血液が検出されることがあります。 その他の臨床症状としては、慢性的な咳やくしゃみ、頭部の震え、悪臭を伴う呼吸、異常な呼吸音などがあります。 診断は内視鏡検査で行い、治療は異物の摘出となります。 異物の中には気管支内に移動するものもあり、排出の証拠を追って場所まで3mの内視鏡、できれば10mm径以下の内視鏡で慎重に検査する必要がある。 下気道から確実に異物を把持・摘出するためには、より近い場所に器具を入れるために一時的な気管切開が必要な場合もある。

気管病変

気管は、鼻出血の原発部位としては非常にまれな部位である。 外部外傷による気管裂傷は、一過性の鼻出血を引き起こすことがある。 腫瘍性疾患はまれであるが、慢性的な咳による組織の浸潤および刺激により、咽頭粘液膿性の分泌物が生じることがある。 また、気管に異物が詰まると、出血を認めることがあります。

下部呼吸器管由来

運動誘発性肺出血（EIPH）

ほとんどの品種の馬は、激しい運動後に下部気道に血液が検出されています。 尾背部肺野が出血部位として一般的である。 鼻孔に率直な血液を認めるのは10％以下である。 鼻出血の他の原因が除外され、運動後に出血が起こった場合、運動後に出血が一貫していない場合、または内視鏡検査で気管に明らかな血液が確認できない場合でも、EIPHは鑑別診断リストの上位に位置づけられるべきである。 X線写真、経気管洗浄、気管支肺胞洗浄などの補助的な診断が診断の裏付けに必要な場合がある。

肺炎、肺膿瘍または新生物

細菌性肺炎は、ウイルス感染やストレスの多いイベント（競技ショーやレース、頭を下げる物理的防止を伴う長いトレーラー乗車、全身麻酔、過密で不十分な栄養、および悪天候に常にさらされること）の後に起こるもの。 誤嚥性肺炎は、喉頭手術（喉頭形成術またはアリテノイド切除術）および食道閉塞（チョーク）に続発することがあ ります。 初期の臨床症状としては、気道音の増大、発熱、抑圧などがあります。 呼吸困難、頻呼吸、鼻汁、咳、不適応、体重減少、運動不耐性などが続きます。 鼻汁は通常、粘液膿性ですが、特に咳をした後には、血尿や鮮血が出ることもあります。 内視鏡検査により、鼻汁や血液の原因が下気道であることを確認することができます。 肺膿瘍は、局所性肺炎に続発するか、胸膜肺炎複合体の一部として発症することがあります。 EIPHの後、気道や肺胞に溜まった血液は、細菌の増殖と膿瘍の発生に適した環境を提供します。 膿瘍の発生と拡大に伴い、血管が侵食され、鼻出血を引き起こすことがあります。 馬では原発性肺腫瘍はまれで、出血は肺血管を侵食する転移性疾患（腺癌、血管肉腫、リンパ腫）に続発する可能性が高くなります。 臨床症状は肺炎と同様であり、肺新生物の診断後は予後不良となります。

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