Lungcancer som visar sig som akrometastasering i fingret: En fallrapport
Abstract
Lungcancer är den vanligaste orsaken till akrometastatisk sjukdom i fingrarna. Här beskriver vi ett fall av ockult lungcancer som presenterade sig som obeveklig fingersmärta och svullnad från en metastaserad fraktur i phalangea. Patientens behandling var till stor del palliativ och han avled kort efter upptäckten av primärtumören. Digital akrometastatisk sjukdom blir sällan symtomatisk innan den primära lungcancern diagnostiseras och medför, som observerades i detta fall, en mycket dålig prognos. Kliniker bör vara medvetna om det starka sambandet mellan digitala akrometastaser och bronkogena karcinom och vaksamma när det gäller att screena högriskpatienter med importatörer med fingersymtom.
1. Introduktion
Fingrets ben hyser sällan metastatisk sjukdom, men när de gör det är det ett avslöjande kliniskt fynd. De flesta benmetastaser, inklusive nondigital akrometastatisk sjukdom, uppstår från ett brett spektrum av primära tumörer (t.ex. prostata, lunga, njure, bröst, gastrointestinal). Däremot är etiologin för digitala akrometastaser nästan uteslutande bronkogen karcinom . Lyckligtvis är digital akrometastatisk lungcancer sällsynt och utgör ungefär en av 500 lungcancerformer med benmetastaser . Den har en dyster prognos, med en genomsnittlig överlevnad på tre till sex månader efter presentationen.
Här beskriver vi ett fall av dold lungcancer som presenterar sig som metastaser i fingret.
2. Fallpresentation
En 53-årig guamansk-amerikansk man som rökte i sju paketår, exponerades för asbest som barn och hade lungcancer i släkten, led av svullnad, erytematiskt och smärtsam spets på det vänstra tredje fingret. Han skyllde först svullnaden på en inbäddad splitter, som han snabbt fick bort med varma kompresser och en pincett. Svullnaden kvarstod dock och erytemet fördjupades (se figur 1). Efter två månaders oavbruten fingersmärta utvecklade han smärta i höger höft efter att ha fallit ner från en stege. Hans primärvårdsläkare tillskrev finger- och höftsmärtan till ett trauma, ordinerade etodolac och beställde en röntgenbild av höften, som var okej.
Svullnad och smärtsam spets på det vänstra tredje fingret.
Två veckor senare kom patienten till akutmottagningen med plötslig bröstsmärta som förvärrades av djupandning. Han var takypnoisk, takykardi och något hypoxisk. En datortomografi visade en massa i höger övre lungloben och en adenopati i höger halärled. Dåligt differentierat adenoskvamöst karcinom, kännetecknat av positivitet för mucin, CK7, TTF1, P63 och CK5/6, sågs på lungpatologin.
Patienten fick högdos intravenös narkosmedicin men rapporterade ändå en ihållande fingersmärta. Ortopedin konsulterades. Två röntgenbilder av vänster hand visade en mycket aggressiv lytisk lesion som omfattade den distala falangen med permeativa marginaler och lätt omogen periostreaktion. Det fanns en betydande mjukdelssvullnad eller massa i samband med detta samt en tillhörande minimalt förskjuten patologisk fraktur i mitten av phalanx. Dessutom fanns det intilliggande små ossifika eller kalkfragment, möjligen förskjutna benfragment eller dystrofisk mjukdelsförkalkning (se figur 2). Sammantaget talade de röntgenologiska fynden starkt emot en traumatisk skada, utan stödde i stället en destruktiv och infiltrerande process, t.ex. en lytisk metastasering. Patienten avböjde biopsi, valde endast komfortåtgärder och avled en månad senare.
En patologisk fraktur i det distala falangbenet.
3. Diskussion
Akrometastasering rapporteras sällan, med endast en av 1000 benmetastaser som vandrar till handen . De primära tumörer som är mest inblandade, i ordning efter prevalens, är lungor, njurar, bröst och gastrointestinala . Det är vanligare att män drabbas än kvinnor, och det är vanligt med solitära phalangeala lesioner.
Tumörcellerna tros vandra till handens ben via blodet, inte via lymfkärlen . Även om den breda hematogena spridningen av många tumörer i viscerala organ ofta begränsas av de hepatiska och pulmonella kapillärbäddarna, har maligna celler i lungan obehindrad tillgång till det distala arteriella systemet. Detta kan förklara varför den vanligaste källan till akrometastisk sjukdom är bronkogenta karcinom .
Men medan akrometastatisk lungcancer är sällsynt, är ockult lungcancer som presenterar sig som metastaser till fingret ännu mer exceptionell. Även om bra epidemiologiska data för lungcancer inte finns tillgängliga, fann man i en liten studie att cirka 10 % av akrometastaserna blev symtomatiska innan primärtumören identifierades .
Presentationen av digitala akrometastatiska lesioner varierar. Det drabbade fingret kan verka infekterat, med ömhet, erytem, värme och svullnad . Dessutom kan den överliggande huden gråta, blöda eller såras . De dominerande handens slutfingrar är oftast involverade .
Väsentligt är att bronkogena metastaser till ben vanligtvis är lytiska till sin natur . Även om det aktuella fallet inte hade en biopsibevisad acrometastatisk lesion, var de radiografiska differentiella övervägandena snäva och stödde en aggressiv lytisk metastasering till benet hos en patient med känd lungcancer. En annan process, t.ex. akut osteomyelit eller primär neoplasm, kunde dock inte uteslutas utan biopsi.
Som i detta fall kan patienterna rapportera en historia av trauma mot det drabbade fingret. Intressant nog hävdar vissa författare att en historia av trauma är kausal, inte tillfällig, genom att introducera maligna celler till benet genom ökat blodflöde och frisättning av lokala kemotaktiska faktorer . Dessa faktorer, inklusive prostaglandiner, främjar cellmigration och vidhäftning till benet och kan skapa en kanal för metastaserande sjukdom.
Med tanke på den dystra prognosen för digital akrometastatisk lungcancer är behandlingen till stor del palliativ. Amputation och kemoterapi har använts, men nyare litteratur tyder på att lokaliserad strålbehandling framgångsrikt kan lindra smärta och återföra funktion till det drabbade fingret . Det kan också finnas en målinriktad roll för benombildande farmakoterapier, såsom bisfosfonater eller denosumab, som har visat sig vara användbara vid behandling av andra benmetastaser .
Som detta fall illustrerar måste kliniker vara uppmärksamma vid screening av riskpatienter för lungcancer med ihållande digitala symtom.
Leave a Reply