Kontrastinducerad nefropati

Kontrastinducerad nefropati (CIN) beskriver ett samband mellan intravenös eller intraarteriell kontrastadministrering och njurfunktionsnedsättning, men allt fler bevis visar att kontrast inte är orsaken till njurfunktionsnedsättningen och att förväxlingsfaktorer som sepsis sannolikt är orsaken.

Ett antal fallkontrollerade studier och metaanalyser 8-11 har publicerats, där de flesta inte identifierar någon skillnad i förekomsten av njurfunktionsnedsättning mellan patienter som får och inte får intravenös kontrast, hos patienter med normal njurfunktion i utgångsläget. En av de viktigaste förvirrande faktorerna i fall-kontrollerade studier med matchad benägenhet är att läkare kan ha valt att inte förskriva kontrastmedel till sjukare patienter, även om den basala njurfunktionen kan ha varit likartad i de två grupperna, vilket innebär att de två kohorterna i själva verket inte kan ha varit riktigt matchade. Det finns ännu inga randomiserade kontrollerade studier.

Definition

Ett antal olika definitioner används i litteraturen, varav de flesta bygger på mätning av serumkreatininkoncentrationer. En baslinjekreatininhalt bör erhållas före ingreppet. Uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) har använts för bedömning av njurfunktionen före intravenös kontrastinjektion. Detta beräknas utifrån patientens ålder, ras, kön och serumkreatininnivå. Det finns också online-kalkylatorer som hjälper till att enkelt beräkna eGFR.

Postkontrastens toppeffekt på kreatinin inträffar mellan 48 och 72 timmar:

• relativt: 50 % ökning jämfört med baslinjen
• absolut: ökning på mer än 27 μmol/L

Contrastinducerad akut njurskada (CI-AKI) har också beskrivits där skada eller skada på njuren har ägt rum, men som är subklinisk i och med att det inte finns någon mätbar minskning av njurfiltrationen 4.

American College of Radiology föreslår att man använder termen postkontrast akut njurskada (PC-AKI) i stället för CIN eftersom litteraturen pekar på ett samband men inte kausalitet 7.

Riskstratifiering

Risken för de flesta normala individer utan riskfaktorer baseras på baseline njurfunktion, där man använder kreatinin (Cr) eller kreatininclearance (CrCl) som surrogatmarkörer:

• låg: Cr <130 μmol/L eller CrCl >60 ml/min
• medelhög: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl 30-60 mL/min
• hög: Cr >200 μmol/L eller CrCl <30 ml/min

För riskstratifiering med hjälp av eGFR:

• mycket låg risk: >60 ml/min
• låg risk: 45-59 ml/min
• måttlig: 30-45 mL/min
• hög risk: <30 mL/min

The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists rekommenderar att patienter på akutmottagningen som behöver kontrastmedel för datortomografiska undersökningar inte bör få någon fördröjning av scanningstiden på grund av testning av njurfunktionen 6.

Ståndpunkten från American College of Radiology i deras Manual on Contrast 7 är att ”i dagsläget finns det mycket få bevis för att IV jodhaltigt kontrastmedel är en oberoende riskfaktor för AKI hos patienter med eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2”

Högdoskontrast

Hursomhelst, om de ska genomgå en undersökning med mer än 300 mL jodhaltig kontrast eller två undersökningar med mindre än 72 timmars mellanrum, är deras risk förhöjd till den medelhöga gruppen oberoende av deras basala njurfunktion.

Predisponerande riskfaktorer

Patienter med riskfaktorer höjs automatiskt till högre riskgrupper

• diabetes mellitus, multipelt myelom, hjärtsvikt, cirros, nefrotiskt syndrom, sepsis
  • lågt: som ovan
  • medel: Cr 110-130 μmol/L eller CrCl <90 ml/min
  • hög: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl <60 ml/min
• njurtransplantation, uttorkning eller hypotoni
  • lågt: inte möjligt
  • medel: även om deras njurfunktion är normal
  • högt: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl 30-60 mL/min

Behandling och prognos

Den viktigaste faktorn är adekvat prehydrering och bedömning av njurfunktionen. Riskstratifiering hjälper till att avgöra vilken förberedelse som är lämpligast, och protokollen varierar från institution till institution:

• låg: endast orala vätskor
• medelhög:
  • IV 0.9 % normal koksaltlösning i 12 timmar före och efter ingreppet
  • på 48 timmar: om kreatininet ligger 25 % över baslinjen bör ytterligare en kontroll göras fem dagar efter ingreppet
• hög:
  • IV 0.9% normal koksaltlösning i 12 timmar före och efter ingreppet
  • N-acetylcystein (NAC) 600 mg oralt bd (tre dagar före ingreppet och en dag efteråt)
  • kontrollera kreatinin vid baslinjen, 48 timmar, fem dagar och tio dagar