Hepatiskt subkapsulärt bilom: En sällsynt komplikation vid laparoskopisk kolecystektomi

Abstract

Utvecklingen av en intraabdominell gallsamling (biloma) är en sällsynt komplikation vid laparoskopisk kolecystektomi (LC). Dessa bilom utvecklas i det subhepatiska utrymmet oftast sekundärt till iatrogen skada på de extrahepatiska kanalerna. Vi presenterar ett fall av hepatiskt subkapsulärt bilom efter LC och vi diskuterar dess etiologi och hantering. Tidig diagnos är avgörande och perkutan dränering under CT-styrning bör användas för att lösa denna komplikation.

1. Introduktion

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) är den bästa behandlingen för behandling av symtomatiska gallstenar . Det första ingreppet utfördes 1987 av Mouret. Sedan dess har olika komplikationer rapporterats . En PubMed/Medline-litteratursökning med nättermen ”hepatic subcapsular biloma” resulterade i endast 14 artiklar. Sådana bilom är alltså sällsynta komplikationer till LC. Vi beskriver fallet med en 65-årig man som utvecklade ett hepatiskt subkapsulärt bilom efter LC.

2. Fallrapport

En 65-årig man togs in för elektiv LC. Han hade en historia av smärta i höger övre kvadrant och intolerans mot fet mat. En ultraljudsundersökning av buken visade en enda gallsten i gallblåsan som var 0,6 cm i diameter, inga hepatiska avvikelser och en normal gemensam gallgång med 0,4 cm i diameter. Fysisk undersökning och preoperativa blodprover var inom normala gränser.

En LC utfördes under allmän anestesi. Ingreppet var svårt på grund av adhesioner mellan cystisk ductus cysticus, omentum och duodenum, samtidigt som själva gallblåsan var sklerotisk och svår att manipulera. När korsningen mellan den cystiska och den gemensamma gallgången identifierades laparoskopiskt beslutade vi att inte utföra ett intraoperativt kolangiogram och fortsatte LC utan några incidenter. Efter slutförandet av LC fanns det ingen gallfärgad vätska efter en noggrann sköljning av peritonealhålan med 0,9 % normal koksaltlösning.

Ett Penrose-drain lämnades kvar i det subhepatiska utrymmet efter ingreppet. Totalt 70 cc gallfärgad vätska dränerades under de första 24 timmarna postoperativt. Under de efterföljande 6 dagarna dränerades totalt 440, 400, 350, 210, 100 respektive 50 cc galla. Patienten skrevs ut i gott skick med dränaget kvar på plats. Under sjukhusvistelsen hade patienten ingen feber och inget förhöjt antal vita blodkroppar eller leverenzymer, och den postoperativa U/S av buken visade ingen intraabdominell vätskeansamling. På den 16:e postoperativa dagen återinfördes han till sjukhuset med svår smärta i högra övre kvadranten och högra subcostalregionen samt frossa. Patienten hade ett antal vita blodkroppar på 16 000 celler/μL men ingen feber vid återinskrivningen. Man misstänkte en subhepatisk vätskeansamling. En ultraljudsundersökning av buken visade ingen betydande samling i det subhepatiska utrymmet men en stor hypoechoisk subkapsulär samling i den högra leverloben (figur 1). Patienten hade metallproteser och metalldelar i kroppen till följd av en ortopedisk operation för 20 år sedan, så vi kunde inte utföra en MRT eller MRCP och en datortomografi utfördes då. Den subkapsulära samlingens täthet (figur 2) tydde inte på förekomst av blod, så man beslutade att utföra ett perkutant dränage av samlingen under CT-styrning (figur 3). En 8-Fr pigtail locking loop-kateter (Boston Scientific, USA) fördes in i håligheten under lokalbedövning och CT-styrning med hjälp av Seldinger-tekniken. Denna pigtail dränerade 1300 cc gallfärgad vätska vid insättningen (figurerna 4 och 5). Under de två följande dagarna dränerades endast 50 cc och 10 cc. Patienten stannade kvar på sjukhuset i ytterligare 7 dagar tills hans antal vita blodkroppar blev normalt och ingen ytterligare gallfärgad vätska dränerades av pigtailkatetern. Katetern avlägsnades då. Ett ultraljud i buken 1 vecka senare var normalt.

Figur 1

Ultraljudsundersökning av buken som visar en hypoechoisk subkapsulär ansamling i levern (pil).

Figur 2

CT av buken som visar den subkapsulära samlingen (pil).

Figur 5

Gilfläckig vätska som dras av katetern vid införandet.

3. Litteraturgenomgång och diskussion

Termen biloma introducerades först av Gould och Patel 1979 för att beskriva en väl differentierad samling av galla utanför gallgången . Kuligowska et al. utvidgade termen till att även omfatta intrahepatisk samling av galla . Även om gallsamling i peritonealhålan är en väl beskriven komplikation efter öppen eller LC , är det hepatiska subkapsulära bilomet en sällsynt komplikation .

I vårt fall fastställdes diagnosen med hjälp av ultraljud följt av en abdominell datortomografi, och komplikationen löstes med en perkutan evakuering av bilomet under datortomografisk vägledning. Den dränerande katetern placerades under CT-styrning för att undvika ytterligare komplikationer, t.ex. bilom i subpleuralhålan. Å andra sidan bestämdes kateterns storlek och typ när det första samlingsprovet hade tagits. Vi bestämde oss för att använda en 8-Fr pigtail locking loop-kateter (Boston Scientific, USA) och inte en 10-Fr som är något mer traumatisk. Vi valde också en kateter med låsslinga eftersom det är svårare att ta bort den av misstag. Seldinger-tekniken är ett väletablerat förfarande i klinisk praxis som används för att införa katetrar, med predilatation av det första spåret i tillägg innan man placerar den slutliga dräneringen. Denna teknik är mindre traumatisk och mer detaljerad än Trocar-metoden i ett steg.

Vissa författare tillskriver utvecklingen av ett bilom till en liten gallkärlsgren på grund av det mottryck som är förknippat med den högtrycksspolning som används under den intraoperativa kolangiografin . Ett kolangiogram utfördes dock inte hos vår patient. Vi tror att den möjliga etiologin för det subkapsulära bilomet hos den här patienten var ett avbrott i en liten biliär gren nära gallblåsans bädd under dissektionen eftersom ingreppet var tekniskt svårt. Det faktum att Penrose-dränet i det subhepatiska utrymmet gav gallfärgad vätska stärker hypotesen om en iatrogen skada på en liten perifer gallgren (eventuellt med elektrokauterisering) och det resulterande gallläckaget i det subkapsulära utrymmet. Utvidgningen av Glissons kapsel orsakade buksmärtan i höger övre kvadrant. Vi föreslår att man bör placera ett dränage i det subhepatiska utrymmet i alla fall av LC, på grund av att biliär peritonit är en livshotande situation med ibland minimala kliniska och laboratoriefynd. Rutinmässig kolangiografi under LC är fortfarande diskutabelt . På vårt institut reserverar vi detta förfarande endast för patienter med oklar anatomisk väg för de extrahepatiska gallgångarna. Istället utför vi ett trippeldiagnostiskt test preoperativt inklusive anamnes, rutinmässiga leverfunktionstester och ultraljudsundersökning av den högra övre kvadranten av buken .

Slutsatsen är att ett subkapsulärt bilom är en sällsynt komplikation vid LC. Tidig diagnos och perkutan dränering under CT-styrning är nyckeln till att lösa denna komplikation.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.