Hantering av vätskor och elektrolyter

Vätskebehov

Kroppssammansättningen hos ett ELBW-spädbarn består till 85-90 % av vatten, varav en tredjedel är intracellulärt vatten (ICW) och två tredjedelar extracellulärt vatten (ECW). Hanteringen av vätskan i det extracellulära utrymmet blir viktig både när det gäller den omedelbara hanteringen av spädbarnets volymstatus och när det gäller hur hanteringen kommer att påverka uppkomsten av postnatal diures och potentiell efterföljande sjuklighet i samband med en fördröjning av diuresen. Under övergången sker en omfördelning av kroppsvatten från det interstitiella utrymmet till det extracellulära utrymmet samt reabsorberad lungvätska, vilket resulterar i en expansion av den extracellulära vattenvolymen och en ökning av dess natriumhalt. Serumnatrium som mäts vid denna tidpunkt innan postnatal diures kan vara lågt (130-134 mEq/L), vilket återspeglar en expanderad extracellulär vätskevolym (ECF). Tillförsel av natrium i detta skede kan förhindra den postnatala diuresen och ytterligare expandera ECF och bidra till ödembildning i periferin såväl som i lungan. Spädbarn kan inte utsöndra en natriumbelastning lika bra som en vuxen även när den fraktionella utsöndringen av natrium (FENa) är maximerad. Det fysiologiska försöket att bevara natrium kan vara ett utvecklingsmässigt försök, eftersom det prematura spädbarnet behöver natrium för tillväxt och utveckling. Ett adaptivt svar från njurarna är att framkalla ett antinaturietiskt renalt tubulärt svar, vilket resulterar i ett försök att bevara natrium i njurarna. FENa är högre hos prematura barn jämfört med termiskt födda nyfödda och vuxna (FENa = 1 %). FENa kan vara så hög som 12,4 % under den postnatala diuresen. Det höga FENa börjar sjunka när den postnatala diuresen avtar, följt av veckor av renal natriumkonservering. En positiv natriumbalans är ett krav för tillväxt. Exogen natrium bör inte tillsättas till intravenösa vätskor under de första levnadsdagarna förrän den postnatala diuresen har etablerats, vilket inträffar när urinproduktionen sjunker och den specifika gravitationen är >1,012.

I sex randomiserade kontrollerade studier jämförs olika vätskeintag under de första levnadsdagarna och effekterna på postnatal viktförlust, förekomst av PDA, nekrotiserande enterokolit (NEC), BPD, IVH och död. Fyra av dessa prövningar har granskats av Cochrane Library. Tre av dessa försök publicerades i början av 1980-talet och en publicerades 1992. Den genomsnittliga gestationsåldern för spädbarnen i dessa studier var 29, 31 och 34 veckor. Det låga vätskeintaget i tre av studierna varierade mellan 50 och 70 ml/kg/d jämfört med en kontrollgrupp vars intag varierade mellan 80 ml/kg/d (2 studier) och 150 ml/kg/d (1 studie). I alla tre försöken användes fuktiga kuvöser som beskrevs som 50 % eller maximal luftfuktighet. Resultaten av de fyra försöken visar tillsammans att begränsat vätskeintag avsevärt ökar den postnatala viktförlusten och avsevärt minskar riskerna för PDA, NEC och död. Det fanns en tendens till ökad risk för dehydrering och minskad risk för BPD, men dessa tendenser var inte statistiskt signifikanta. Det finns två nyligen publicerade studier där man använde sig av ännu strängare vätskeintag på 40 ml/kg/d (begränsad) jämfört med 60 ml/kg/d (kontroll). I den första studien utvärderades effekterna av olika vätskeintag på lungfunktion och följsamhet. Spädbarn i den begränsade vätskegruppen hade en högre genomsnittlig följsamhet på tredje levnadsdagen, men det fanns i stort sett ingen skillnad på sjunde levnadsdagen. Det fanns dock en negativ korrelation mellan kolloidintag och lungornas följsamhet (FRC P = 0,003, följsamhet P = 0,001). I den andra studien användes samma vätskeintag men man utvärderade effekterna av dessa intag på vätskebalans, elektrolyter och metaboliska biverkningar. De fann inga statistiska skillnader i serumkreatinin och argininvasopressin under den första levnadsveckan samt i förekomsten av gulsot, hypotoni, hypoglykemi, hypernatremi eller hyponatremi. Spädbarn i den begränsade gruppen hade lägre genomsnittlig urinproduktion och högre genomsnittlig osmolalitet i urinen än kontrollgruppen. Det verkar som om ett begränsat vätskeintag signifikant ökar den postnatala viktförlusten och signifikant minskar risken för PDA och NEC utan att öka risken för negativa effekter i samband med dehydrering.

Under diuresens tidsperiod kan hanteringen av den osynliga vattenförlusten vara lika viktig som hanteringen av vätskebehovet. Vattenförlusten från epidermis hos ett ELBW-spädbarn kan vara stor på grund av den stora kroppsytan i förhållande till kroppsmassan (upp till sex gånger större än hos en vuxen) och särskilt när huden är gelatinös. Det är viktigt att minimera den transepidermala vattenförlusten, särskilt under den postnatala diuresen, för att förhindra eller minimera förekomsten av ett hyperosmolärt extracellulärt rum. Det höga osmotiska trycket i hyperosmolärt ECF kan leda till vätskeförlust i det intracellulära utrymmet och resultera i intravaskulär utarmning och efterföljande hypotoni, hypernatremi och hyperkalemi.

Ansträngningar för att minimera den transepidermala vattenförlusten är inriktade på evaporativa barriärer och användning av hög luftfuktighet (80-100 %) i inkubatorn. Användningen av dessa barriärer är bäst begränsad till den första levnadsveckan. Petrolatumbaserade barriärer (hudmjukgörare) som Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) har förknippats med en ökad risk för infektion med Staphylococcus epidermidis samt anekdotisk oro för svampkolonisering. För att undvika kontaminering med vattenburna bakterier bör fuktade isolat bytas rutinmässigt eller torkas noggrant och fuktighetskammaren rengöras ofta. Effektiviteten hos dessa barriärer kommer att ha en direkt effekt på hur mycket exogen vätska som kommer att krävas för att förhindra dehydrering och ändå förhindra överhydrering och efterföljande perifert och lungödem, vilket kan störa återhämtningen från respiratoriskt nödsyndrom (RDS)

.