Gestão de Fluidos e Electrólitos

Requisitos de Fluidos

A composição corporal do bebé ELBW é de 85 a 90% de água, sendo um terço de água intracelular (ICW) e dois terços de água extracelular (ECW). O manejo do fluido no espaço extracelular torna-se importante tanto no manejo imediato do estado de volume do bebê quanto na forma como o manejo afetará o início da diurese pós-natal e potenciais morbidades subseqüentes relacionadas a um atraso na diurese. Durante a transição há uma redistribuição da água corporal do espaço intersticial para o espaço extracelular, bem como do fluido pulmonar reabsorvido, resultando numa expansão do volume de água extracelular e num aumento do seu conteúdo em sódio. Um soro de sódio medido neste momento antes do estabelecimento de diurese pós-natal pode ser baixo (130-134 mEq/L), refletindo um volume de líquido extracelular expandido (ECF). A adição de sódio nesta fase pode prevenir a diurese pós-natal e expandir ainda mais o ECF e contribuir para a formação de edema na periferia, bem como no pulmão. Os lactentes não podem excretar uma carga de sódio, assim como um adulto, mesmo quando a excreção fracionada de sódio (FENa) é maximizada. A tentativa fisiológica de conservar o sódio pode ser uma tentativa de desenvolvimento em que o bebê prematuro precisa de sódio para o crescimento e desenvolvimento. Uma resposta adaptativa do rim é obter uma resposta tubular antinaturiética renal, resultando em uma tentativa de conservar o sódio pelos rins. O FENa é maior no bebé pré-termo em comparação com o termo recém-nascido e adulto (FENa = 1%). A FENa pode chegar a 12,4% durante a diurese pós-natal. A FENa alta começa a cair à medida que a diurese pós-natal abaixa, seguida de semanas de conservação do sódio renal. Um balanço positivo de sódio é um requisito para o crescimento. O sódio exógeno não deve ser adicionado aos líquidos intravenosos nos primeiros dias de vida até que a diurese pós-natal tenha sido estabelecida, o que ocorre quando o débito urinário cai e a gravidade específica é >1,012.

Seis ensaios aleatórios controlados comparam a ingestão de vários líquidos durante os primeiros dias de vida e os efeitos na perda de peso pós-natal, incidência de PDA, enterocolite necrosante (NEC), BPD, IVH, e morte. Quatro destes ensaios foram revistos pela Cochrane Library. Três destes ensaios foram publicados no início da década de 1980 e um foi publicado em 1992. A idade gestacional média dos bebês nestes ensaios foi de 29, 31 e 34 semanas. A baixa ingestão de líquidos em três dos estudos variou de 50 a 70 mL/kg/d contra um grupo controle cuja ingestão variou de 80 mL/kg/d (2 estudos) a 150 mL/kg/d (1 estudo). Todos os três ensaios utilizaram incubadoras humidificadas descritas como 50% ou humidade máxima. Os resultados dos quatro ensaios em conjunto demonstram que a ingestão restrita de líquidos aumenta significativamente a perda de peso pós-natal e reduz significativamente os riscos de PDA, NEC e morte. Houve uma tendência para um aumento do risco de desidratação e uma redução do risco de DPB, porém essas tendências não foram de significância estatística. Há dois ensaios recentemente publicados que utilizaram uma ingestão de líquidos ainda mais rigorosa de 40 mL/kg/d (restrito) versus 60 mL/kg/d (controlo). O primeiro estudo avaliou os efeitos dos diferentes consumos de fluidos sobre a função pulmonar e a conformidade. Os lactentes do grupo de fluidos restritos tiveram uma média de complacência média mais elevada no terceiro dia de vida; no entanto, essencialmente não houve diferença no sétimo dia de vida. Houve, contudo, uma correlação negativa entre a ingestão de colóides e a complacência pulmonar (FRC P = 0,003, complacência P = 0,001). O segundo ensaio utilizou a mesma ingestão de líquidos, mas avaliou os efeitos dessa ingestão sobre o equilíbrio hídrico, electrólito e efeitos adversos metabólicos. Eles não encontraram diferenças estatísticas na creatinina sérica e na vasopressina arginina durante a primeira semana de vida, bem como na incidência de icterícia, hipotensão, hipoglicemia, hipernatremia, ou hiponatremia. Os bebês do grupo restrito tiveram menor média de urina e maior média de osmolalidades urinárias do que o grupo controle. Parece que uma ingestão restrita de líquidos aumenta significativamente a perda de peso pós-natal e reduz significativamente o risco de PDA e NEC sem aumentar o risco de efeitos adversos associados à desidratação.

Durante o período de diurese, o manejo da perda insensível de água pode ser tão importante quanto o manejo das necessidades de líquidos. A perda de água da epiderme de um bebé ELBW pode ser elevada devido à elevada relação entre a superfície corporal e a massa corporal (até 6 vezes superior à de um adulto) e especialmente quando a pele é gelatinosa. É importante minimizar a perda de água transepidérmica especialmente durante a diurese pós-natal para prevenir ou minimizar a incidência de um espaço extracelular hiperosmolar. A alta pressão osmótica do ECF hiperosmolar pode levar a uma perda de líquido no espaço intracelular e resultar em depleção intravascular, e subsequente hipotensão, hipernatremia, e hipercalemia.

Efforts para minimizar a perda de água transepidérmica em torno das barreiras evaporativas e o uso de alta umidade (80 a 100%) na incubadora. O uso destas barreiras é melhor limitado à primeira semana de vida. Barreiras à base de petrolato (emolientes de pele) como Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) têm sido associadas a um risco aumentado de infecção por estafilococo epidermidis, bem como a preocupações anedóticas de colonização fúngica. Para evitar contaminação com bactérias transportadas pela água, os isolados humidificados devem ser trocados rotineiramente ou secados completamente e a câmara úmida deve ser limpa com freqüência. A eficácia destas barreiras terá um efeito directo na quantidade de líquido exógeno necessária para evitar a desidratação e, no entanto, prevenir a sobre-hidratação e subsequente edema periférico e pulmonar, o que pode interferir com a recuperação da síndrome do desconforto respiratório (SDR).