Glutenöverkänslighet utan celiaki: Hur man diagnostiserar och skiljer den från celiaki

Sammanfattning

• Non-Celiac Gluten Sensitivity kan visa sig med intestinala och extraintestinala symtom
• Det finns inga biomarkörer för diagnos
• Autoantikroppar (TTG, EMA, DGP) saknas
• Det finns ingen villusatrofi
• Diagnosen kräver att celiaki utesluts genom serologiska tester
• En glutenfri diet bör inte påbörjas innan celiaki uteslutits
• Den glutenfria dieten är komplicerad och kostsam
• Patienterna bör remitteras till en dietist med expertis inom glutenfri diet.

Spektrumet av glutenrelaterade sjukdomar omfattar celiaki, dermatitis herpetiformis, glutenataxi, veteallergi och icke-celiakisk glutenkänslighet. Termen icke-celiakisk glutenkänslighet (NCGS) används för att beskriva det kliniska tillståndet hos personer som utvecklar symtom när de äter glutenhaltiga livsmedel och som mår bättre på en glutenfri (GF) diet men som INTE har celiaki.

Celiaki

Celiaki är en autoimmun sjukdom med flera system som utlöses av intag av gluten (ett protein i vete, råg och korn) hos genetiskt mottagliga individer. Det är en vanlig sjukdom som drabbar cirka 1 % av befolkningen, och patienterna kan uppvisa en mängd olika intestinala och icke-intestinala symtom. Autoantikroppar som vävnadstransglutaminas-antikroppar (TTG), endomysiella antikroppar (EMA) och deamiderad gliadinpeptid (DGP) produceras i kroppen och ligger till grund för de serologiska tester som används för screening. Diagnosen celiaki bekräftas genom en biopsi av tunntarmen och behandlingen består av en strikt GF-kost för hela livet. Om man håller sig till GF-dieten försvinner symtomen och tarminflammationen, och autoantikropparna blir negativa med tiden. Celiaki är en allvarlig sjukdom där patienterna riskerar att drabbas av näringsbrist och utveckling av andra autoimmuna sjukdomar och sällan maligniteter som t.ex. tunntarmslymfom.

Non-Celiac Gluten Sensitivity

Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS) är ofta en självdiagnos, varför den verkliga prevalensen är svår att fastställa. Det finns för närvarande inga biomarkörer för denna sjukdom. I en undersökning av 1 002 personer i Storbritannien uppgav 13 % att de hade glutenöverkänslighet, varav 3,7 % uppgav att de åtnjöt en glutenfri diet. I en stor studie från Italien med 12 255 personer konstaterades NCGS vara endast något vanligare än celiaki. Uppgifter från National Health and Nutrition Examination Survey i USA visade att 0,55-0,63 % av personerna följde en GF-kost i avsaknad av celiaki. Denna prevalens liknar den för kombinerade diagnostiserade och odiagnostiserade fall av celiaki.

Symtomen på NCGS är mycket varierande. Dessa inkluderar uppblåsthet, buksmärta och diarré; symtom som efterliknar irritabelt tarmsyndrom. Andra tarmmanifestationer är illamående, sura uppstötningar, munsår och förstoppning. Individer kan ha andra symtom än tarmsymptom, t.ex. allmän ohälsa, trötthet, huvudvärk, dimmigt sinne, domningar, ledvärk eller hudutslag. En individ kan ha ett eller flera symtom.

De kliniska symtomen på NCGS och celiaki överlappar varandra vilket gör det svårt att skilja de två sjukdomarna åt enbart på grundval av symtom. I en studie av vuxna var det mer sannolikt att patienter med celiaki hade en positiv familjehistoria, personlig historia av andra autoimmuna sjukdomar och näringsbrist jämfört med patienter med NCGS. Det är viktigt att notera att vid NCGS saknas TTG-, EMA- och DGP-antikroppar och det finns ingen villusatrofi (skada på tunntarmen) vid biopsi. Därför kan diagnosen NCGS endast fastställas genom att utesluta celiaki.

Non-celiakisk glutenkänslighet rapporterades först på 1970-talet. Under det senaste decenniet följer dock ett ökande antal människor en GF-kost på grund av upplevda hälsofördelar. Detta har förnyat både intresset och oron för om dessa personer har en verklig glutenrelaterad sjukdom. Det finns en verklig möjlighet att en del av dem som följer en GF-kost på egen hand faktiskt kan ha celiaki. Dessa personer kanske inte får sin diagnos eller får adekvat kostrådgivning av en dietist och lämplig uppföljning av sina läkare. Detta kan leda till att de riskerar att drabbas av långsiktiga komplikationer till följd av celiaki. Eftersom tunntarmsskadan försvinner och TTG (och andra antikroppar) normaliseras efter att man börjat med GF-kost blir den verkliga diagnosen celiaki svår att fastställa.

De flesta kliniska prövningar som undersöker fenomenet glutenkänslighet gav försökspersonerna gluteninnehållande sädesslag som vete, råg och korn i kosten i stället för rent gluten. Därför har det postulerats att personer med NCGS kan reagera på andra komponenter i vete snarare än gluten. FODMAP (fermenterbara oligosackarider, disackarider, monosackarider och polyoler) är typer av kolhydrater som vissa människor inte kan smälta särskilt bra. Bakterierna i tjocktarmen jäser dessa kolhydrater vilket resulterar i gaser, uppblåsthet, buksmärtor och diarré. Vete, korn och råg innehåller mycket FODMAP, vilket kan vara en bidragande faktor till dessa symtom. Dessutom innehåller vete andra proteiner som kallas amylas/trypsinhämmare (ATI) som i laboratoriestudier har visat sig kunna orsaka tarminflammation.

Golfdjursdieten kan vara mycket utmanande att följa, eftersom den är komplicerad och dyr. Dessutom finns det farhågor om GF-produkters näringsmässiga lämplighet eftersom de kan ha ett högt innehåll av fett och socker och ofta ett lågt innehåll av fibrer, järn och B-vitaminer. Av dessa skäl bör patienter som behöver GF-kost hänvisas till en registrerad dietist med expertis inom denna kost.

För närvarande är mycket fortfarande okänt om NCGS. Vad är dess exakta patofysiologi? Är känslighet/intolerans mot gluten ett dosrelaterat fenomen? Är det ett övergående eller permanent problem? Växer vissa individer bort detta tillstånd med tiden? Finns det särskilda diagnostiska tester som kan bekräfta diagnosen? Det är uppenbart att mer forskning behövs för att klargöra dessa frågor.

Take Home Message

Vad som är viktigast för allmänheten och hälso- och sjukvårdspersonal att veta är att diagnosen icke-celiakisk glutenkänslighet inte bör ställas utan att celiaki utesluts. En glutenfri diet bör INTE påbörjas utan en ordentlig klinisk bedömning som inkluderar serologiska tester med IgA-vävnadstransglutaminas-antikroppar medan individen äter en vanlig gluteninnehållande diet.

Primärförfattare: Dr Mohsin Rashid

1. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiaki och icke-celiakisk glutenkänslighet. BMJ 2015;351;h4347
2. Volta U, Bardella MT, Calabro A et al. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Medicine. 2014;12:85.
3. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA et al. Celiac disease or non-celiac gluten sensitivity? Ett tillvägagångssätt för klinisk differentialdiagnostik. Am J Gastroenterol. 2014;109;(5);741-6