Funktionell förstoppning

Funktionell förstoppning står för mer än 90 % av förstoppning hos barn och är inte förknippad med något patologiskt tillstånd. Avföringsretention är sekundär till frivilligt undanhållande, vilket resulterar i smärtsamma tarmrörelser och försök att undvika framtida defekation och därmed sätta igång en cykel som leder till förvärrad förstoppning. Om tillräckligt mycket avföring hålls tillbaka i rektum kommer patienten att uppleva överflödig nedsmutsning eller encopresis. Förutom funktionell förstoppning finns det andra mindre troliga orsaker att ta hänsyn till, bland annat medicinska tillstånd och mediciner. Hos barnet med förstoppning kan specifika medicinska tillstånd utvärderas på ett systematiskt sätt, med validering av familjens oro.

A.

En grundlig anamnes är viktig för att utreda orsaken till förstoppning. Tidpunkt för den första avföringen efter födseln och beskrivning av det typiska avföringsmönstret och varaktigheten av processen bör inhämtas. Bestäm om det finns tydliga samband mellan förändringar i avföringsmönstret och potträning eller andra stressiga händelser. Vårdgivaren bör klargöra vad familjen menar med ”förstoppning”, hur länge symtomen varar, hur ofta avföringen sker, avföringens konsistens och storlek, förekomst av blod på eller blandat med avföringen, i toalettskålen eller på toalettpappret samt om barnet upplever smärta i samband med avföringen. Beteenden som innebär att barnet håller tillbaka avföringen, t.ex. vridning, korsning av benen eller annan hållning, minskar risken för organisk sjukdom. En kosthistorik där man utvärderar vätskeintag, fiberintag och allmän näring kan vara till hjälp. En fullständig läkemedelslista (mediciner, vitaminer och örter) bör samlas in som möjliga orsaker till förstoppning. En psykosocial anamnes bedömer familjestruktur, interaktioner med andra barn, skolprestationer och eventuell misshandel. Dessutom bör man bedöma ångest i samband med toalettbesök i skolan och utanför hemmet. Akut retention ökar misstanken om perianal streptokocker eller trauma.

Familjens historia av Hirschsprungs sjukdom, andra gastrointestinala störningar samt neurologiska, endokrina, metaboliska, cystisk fibros och utvecklingsproblem bör granskas. Oron för organiska orsaker ökar vid rapport om feber, bukspändhet, anorexi, illamående och dålig viktökning.

B.

En grundlig fysisk undersökning är till hjälp för att fastställa allvarlighetsgraden av förstoppning. Patienten bör undersökas för att hitta tecken på neurologisk, endokrin, metabolisk, kollagenkärlssjukdom eller gastrointestinal sjukdom. Ryggen bör undersökas för att se om det finns en sakrala grop eller en hårslinga. En neurologisk undersökning som omfattar allmän tonus och djupa senreflexer kan tyda på en neurologisk orsak. Man bör vara uppmärksam på fysiska fynd som tyder på fysiska eller sexuella övergrepp. Buken bör utvärderas med avseende på utbredning och massor, vilket ger information om hur allvarlig förstoppningen är. Flera anatomiska avvikelser är förknippade med förstoppning, bland annat analstenos, främre placering av anus och anorektala missbildningar. Undersökningar av rektum och perineum är därför centrala för den fysiska undersökningen av förstoppning. Bedöm anusplacering, förekomst av analblinkning, tecken på sprickor, hemorrojder, perianal abscess, inflammation eller erytem, utvärdera analtonus och rektal storlek och dokumentera förekomsten av avföring eller avföringsimpaktion (fast boll av avföring i ett förstorat rektalvalv) i rektalvalvet. Explosiv avföring när fingret dras tillbaka hos ett spädbarn tyder på en obstruktiv process, t.ex. Hirschsprungs sjukdom eller analstenos.

C.

En bukröntgenbild kan vara till hjälp när rektalundersökningen följer tätt efter en stor tarmrörelse, eller om rektalundersökningen skjuts upp på grund av psykosociala skäl. Röntgenbilden har ingen roll i den första utvärderingen när den fysiska undersökningen tydligt visar tecken på förstoppning.

D.

Differentialdiagnosen är omfattande, men de flesta fall av förstoppning är funktionella och kräver minimal utvärdering. Differentialdiagnosen bör övervägas under anamnesen och den fysiska undersökningen (se tabell 1).

E.

Hirschsprungs sjukdom är den vanligaste orsaken till nedre tarmobstruktion hos nyfödda och är sällan orsaken till förstoppning hos småbarn och barn i skolåldern. Hos dessa barn beror förstoppningen på avsaknaden av ganglieceller i de myenteriska och submukösa plexuserna i den distala tjocktarmen vilket resulterar i en ihållande kontraktion av den drabbade tjocktarmen. Segmentet börjar vid den inre analfinktern och sträcker sig kontinuerligt. Sjukdomen är begränsad till det rektosigmoida området i 75 % av fallen. Incidensen är 1 av 5 000 levande födda, och den vanligaste associerade anomalin är trisomi 21. Tidiga ledtrådar för diagnosen är bl.a. försenad passage av mekonium, där mindre än 10 % av nyfödda med Hirschsprungs sjukdom passerar mekonium under de första 24 timmarna jämfört med 90 % av normala nyfödda. Ytterligare symtom kan vara gallig kräkning, bukspändhet och vägran att äta mat. Enterokolit är den mest oroande komplikationen, med en dödlighet på 20 %. Typiskt är plötsligt insjuknande i feber, bukspänning och explosiva blodiga avföringar. Diagnosen av Hirschsprungs sjukdom ställs vanligen genom bariumema, rektalbiopsi eller anorektal manometri.

F.

Funktionell förstoppning är den vanligaste orsaken till förstoppning hos barn hos vilka det inte finns några andra identifierade sjukdomar. Uppkomsten är ofta förknippad med toaletträning eller efter passage av en storskalig tarmrörelse som resulterar i smärta. Barnen kan hålla tillbaka avföringen när de är upptagna med att leka eller välja att inte använda toaletter utanför sina bekvämlighetsområden. Avföring som hålls kvar i rektum av den yttre sfinktern (frivilligt) blir ofta torr, hård och smärtsam att föra ut. Den negativa upplevelsen startar ofta en utmanande cykel med undanhållande av allt torrare och större avföring och mer smärta vid behov av avföring. När ändtarmen sträcker sig för att ta emot den ökade avföringsvolymen minskar den minskade rektala känslan temporärt trängseln till avföring. Denna cykel kan brytas genom disimpaktion, en tarmregim för att stödja mjuka, småkalibriga tarmrörelser och positiv förstärkning.

G.

Hanteringen består av tre huvudsteg: disimpaktion, underhåll och slutligen avvänjning av mediciner. Disimpaktion är nödvändig innan en underhållsbehandling påbörjas och kan åstadkommas med antingen orala eller rektala läkemedel (se tabell 2). Det rektala tillvägagångssättet är snabbare men mer invasivt. Tvålsoda, kranvatten och magnesiumlavemang rekommenderas inte på grund av toxicitetsrisker. Underhållsbehandling inleds efter framgångsrik disimpaktion och genomförs med kostinterventioner, laxermedel och beteendemodifiering med det primära målet att förhindra återfall av förstoppning. Användning av laxermedel bidrar till att uppnå remission snabbare. Daglig behandling med laxermedel (läkemedelsdosering titrerad efter effekt) hjälper patienterna att nå målet om en till två mjuka tarmrörelser dagligen. Ett stimulerande laxermedel kan behövas för att undvika återkomst av fekal impaktion, där kortvariga kurer är att föredra framför långvariga (>4 veckor). Beteendemodifiering med positiv förstärkning är lika viktigt som medicinering för framgångsrik behandling av förstoppning. Planerad toaletttid 10 till 15 minuter efter måltiderna drar nytta av den gastrokoliska reflexen och kan minska nedsmutsning. En kalender eller ett klistermärke ger positiv förstärkning och visar hur många gånger man lyckas med avföringen på toaletten. Kostinterventioner är också viktiga, där ökad vätske- och fibertillförsel spelar en roll i underhållsbehandling av förstoppning.

H.

Barn bör remitteras till en barngastroenterolog när den grundläggande medicinska behandlingen har misslyckats, om oron för en organisk orsak kvarstår efter den första utvärderingen och behandlingen eller om hanteringen är komplicerad. En konsultation kommer att innefatta en ny bedömning av organiska orsaksfaktorer, specialiserad testning vid behov, ändring av frekvens eller dosering av läkemedel eller en ändring av valet av behandlingsschema med noggrann uppföljning.